猴咬伤诊疗规范

有钱人 · 发表于 2024-12-7 16:29:55

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猴是多种非人灵长类动物的总称。我国分布最广、与人关系最为密切的是猕猴，它们是人们在野生动物旅游中主要的观赏对象，也被广泛应用于科学实验。猴咬伤主要发生在与猴有接触的科学研究人员、动物饲养及管理人员，其次为参与野生动物旅游的游客等。为进一步规范我国猴咬伤后的诊疗工作，预防伤口非特异性感染、狂犬病、破伤风、B 病毒感染造成的相关疾病，制定本规范。

一、发病机制
猴咬伤，尤其是野生猴咬伤，除可造成伤口非特异性感染外，还可能引起狂犬病（Rabies）、破伤风（Tetanus）以及 B病毒（B virus，BV）感染。狂犬病病死率几乎为 100%，重症破伤风病死率为 30%～50%，B 病毒感染即使经过积极抗病毒治疗，病死率仍约为 20%。
二、诊断与鉴别诊断
根据被猴咬伤的病史和伤口的临床表现，可明确猴咬伤的诊断。猴咬伤的鉴别要点在于是否被猕猴属的猴咬伤，被猕猴属的猴（如恒河猴、食蟹猴、藏酋猴等）咬伤应视为 B 病毒暴露。
三、诊疗流程
猴咬伤患者应立即用流动清水冲洗伤口 15 分钟，尽快转运至有动物伤害救治经验的医疗机构，由具有相关资质的专业医师进行规范处置，其流程主要包括：（1）伤情评估；（2）伤口处理；（3）预防伤口非特异性感染；（4）预防破伤风；（5）预防狂犬病；（6）预防 B 病毒感染。
四、诊疗原则
（一）伤情评估。
1.接诊医师首先应检查伤口有无活动性出血。存在活动性出血的伤口首选压迫止血，对于压迫后仍有出血的四肢伤口应采用止血带止血。对于存在低血容量性休克患者，应首先纠正休克，维持患者生命体征平稳。
2.接诊医师应询问患者受伤时间、受伤环境及经过、基础疾病及过敏史、既往破伤风疫苗接种情况、既往狂犬病疫苗接种情况等。
3.接诊医师应检查并记录伤口部位、大小、形状、深度、受污染程度、有无明显异物残留等。
4.可行的情况下，接诊医师可尝试联系猴管理者，尽可能明确造成咬伤的猴种类、年龄、健康情况等。
（二）伤口处理。
1.伤口冲洗：无论患者是否曾经自行冲洗伤口，接诊医师均应仔细进行伤口冲洗。为减轻患者疼痛，可酌情进行局部麻醉。对于皮肤伤口，应使用肥皂水和一定压力的流动清水交替冲洗伤口 15 分钟。如条件允许，建议使用具有国家二类医疗器械资质的专业冲洗设备和专用冲洗剂对伤口内部进行冲洗。冲洗时应避免水流垂直于创面，应让水流方向与创面成一定角度，以提高冲洗效果并减少冲洗导致的组织损伤。对于污染严重和就诊延迟（超过 6 小时）的病例，冲洗的同时用无菌棉球或无菌纱布擦拭创面以利于更彻底的清除创面附着的污染物。对于小而深的伤口，应考虑在解剖学允许的情况下，适当扩创后冲洗。如不能扩创，应考虑将冲洗设备（如注射器针头）深入伤口中冲洗，避免伤口内水流交换不充分。最后用生理盐水冲洗伤口以避免肥皂液残留。对于眼睛和黏膜伤口，应用清水或生理盐水冲洗 15 分钟。
2.伤口消毒：彻底冲洗后用含碘消毒剂（如稀碘伏）消毒伤口内部。
3.清创术：所有严重的猴咬伤伤口均需进行清创术，术中应仔细探查伤口，避免遗漏肌腱、血管、神经、骨等深部组织损伤，并避免异物残留于伤口内。必要时可适当扩大伤口，肢体部位沿纵轴切开，经关节的切口作 S 形切开；由浅至深，切除失活的组织，清除血肿、凝血块和异物，对损伤的肌腱和神经酌情进行修复或用周围组织掩盖；最后再用生理盐水冲洗伤口并彻底止血。
4.伤口闭合：伤口是否进行Ⅰ期缝合需要综合考虑多方面因素，如受伤时间、受伤部位、伤口的污染程度、病例的基础健康状况以及医务人员的临床经验等。猴咬伤伤口感染风险较大，对于存在高感染风险因素的病例应避免Ⅰ期缝合，如就诊延迟（超过 6 小时）、不易冲洗清创的穿刺伤、贯通伤、累及手足部位的伤口、伴有广泛软组织缺损的伤口、合并糖尿病、免疫功能缺陷以及接受糖皮质激素或免疫抑制剂治疗的病例等。此类伤口应充分冲洗、清创、开放引流，可用透气性敷料覆盖创面，伤口内可放置引流条或引流管，以利于伤口污染物及分泌物的排出，3～5 天后根据伤口情况决定是否延期缝合。伤后6 小时以内就诊的头面部伤口，由于美观的需求较高，并且头面部供血丰富，建议进行Ⅰ期缝合。
5.敷料选择：猴咬伤的伤口一般采用导流性较好的惰性敷料，如吸水纱布、灭菌脱脂棉、绷带等；包扎的方式需注意防止过于紧密的包扎，进而造成局部血运障碍，在条件允许的情况下，可通过“湿性愈合”的方式加速伤口的愈合。
（三）预防伤口非特异性感染。
预防伤口感染的关键在于尽早正确地进行彻底的伤口冲洗、清创及伤口覆盖或闭合。对于非常表浅的猴咬伤伤口，不需预防性应用抗生素。对于存在感染高危因素的患者，推荐预防性使用抗生素，如咬伤手部或生殖区、难以清创的深部伤口、伴有深静脉和（或）淋巴管受损的伤口、伤口毗邻骨或关节（包括人工关节）、糖尿病和免疫功能障碍的患者（如艾滋病、肝炎、脾切除后、恶性肿瘤、中性粒细胞减少症以及接受免疫抑制治疗的患者等）、伴有挤压伤的伤口。在得到药敏结果前建议使用广谱抗生素，应覆盖链球菌（Streptococcus）、葡萄球菌（Staphylococcus）和侵蚀艾肯菌（Eikenella corrodens）等猴口腔和人表皮常见细菌，推荐加酶抑制剂的复方β内酰胺类抗生素或喹诺酮口服 3～5 天，得到细菌培养和药敏结果后应根据药敏结果调整抗生素使用。
（四）预防破伤风。
猴咬伤伤口属污染伤口，感染破伤风几率较高，应根据《非新生儿破伤风诊疗规范（2019 年版）》中附件 1《外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂使用指南》进行破伤风预防。
（五）预防狂犬病。
猴虽非狂犬病储存宿主，但可能感染发病，尤其是野生猴咬伤，具有一定传播狂犬病的风险，应根据现行的狂犬病暴露预防处置的规范、指南进行狂犬病预防。
（六）预防 B 病毒感染。
除被咬伤之外，被猕猴抓伤，破损的皮肤或黏膜接触猕猴的眼、口、生殖道分泌物、神经组织或脑脊液，破损的皮肤或黏膜接触到被猕猴污染的物品（如笼子）都属于 B 病毒暴露，可能引起 B 病毒感染。人感染 B 病毒后可发生皮肤损害、淋巴结肿大及流感样症状，甚至引起致命的脑脊髓炎。暴露后 5 日到 3 周，感染者可能出现以下 3 种表现：1.暴露部位出现水泡状或溃疡性病变、麻刺感、疼痛或发痒，并且局部淋巴结肿大；2.流感样症状、伴发热和肌痛，后续可能出现暴露部位附近麻木或感觉异常、发热、结膜炎、腹痛、肝炎或肺炎，更严重者会继发中枢神经症状；3.恶心、呕吐以及头痛等中枢神经症状，可能进展为脑膜刺激征、脑神经缺陷、构音障碍、吞咽困难、癫痫发作、瘫痪、呼吸衰竭和昏迷。
预防 B 病毒感染的关键是尽早（5 分钟以内）开始规范的伤口处理，尤其是及时的、充分的伤口冲洗和消毒。不建议在冲洗前从伤口采集培养标本，因为这会延迟冲洗，甚至可能会使伤口表面的病毒进入伤口深部，可在冲洗结束后采集标本送培养，但培养结果阳性只能说明存在高风险暴露，但不能证明感染了 B 病毒。推荐在暴露时、暴露后 3～6 周（或在有症状时）各采集一次患者血清进行抗体检测，若两次抗体滴度升高≥4倍，提示 B 病毒急性感染，对于使用抗病毒药物进行暴露后预防的患者应在暴露后 3 个月复查血清抗体。
——暴露发生 5 日内，具有以下情况之一者推荐使用抗病毒药物进行暴露后预防：
1.破损的皮肤或黏膜暴露于高风险猕猴（例如免疫功能不全的、已知排毒的、有 B 病毒感染症状）；
2.未经过充分冲洗的破损皮肤或黏膜暴露；3.头、颈部、躯干的裂伤；
4.深的穿刺样咬伤；
5.被接触过猕猴神经系统、可疑皮损、黏膜、眼的组织或体液的针刺伤；
6.被猕猴口腔或生殖道病变的液体、神经组织污染的物体或已知含病毒的物体引起的撕裂伤或穿刺伤；
7.伤口冲洗后 B 病毒培养阳性的暴露。
——暴露发生 5 日内，具有以下情况之一者也应考虑使用抗病毒药物进行暴露后预防：
1.已经充分冲洗的黏膜暴露、皮肤裂伤；
2.被生病的或免疫功能不全的猕猴血液污染的针刺伤；
3.被体液污染的或可疑感染的细胞培养物污染的物体造成的穿刺伤或裂伤。
——以下情况不建议使用抗病毒药物进行暴露后预防：1.完整皮肤的暴露；
2.暴露于猕猴以外的非人灵长类动物。
伐昔洛韦是 B 病毒暴露后预防的首选药物，伐昔洛韦在胃肠道中会转化为阿昔洛韦，可比直接口服阿昔洛韦获得更高的阿昔洛韦血药浓度。由于其具有妊娠期间用药经验，阿昔洛韦
被推荐为妊娠女性的 B 病毒暴露后预防首选药物，并且也可作为非妊娠者的伐昔洛韦的替代药物。
B 病毒暴露后预防伐昔洛韦的剂量是每 8 小时口服 1 次，每次 1g，阿昔洛韦的剂量是一日口服 5 次，每次 800mg。暴露后预防疗程建议为 14 日。

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