猫抓咬伤诊疗规范

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猫是世界上最为广泛的宠物之一，饲养率仅次于犬。长期饲育的猫平均寿命为 12 年以上，历史上最长寿的猫可达 38 岁。猫可罹患寄生虫、传染病或非传染病，可能对密切接触者造成生命健康风险。人在有猫活动的地方可能因接触而被猫抓伤或咬伤，进而导致一系列疾病。近年来，流浪猫数量增多，猫致伤风险进一步增大。
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一、流行病学
与猫密切接触者均有一定概率被猫抓伤或咬伤，粗略估计我国每年猫抓咬伤者数量可达数万人。
二、发病机制
' u  J7 |% R% r- F% M; z; z（一）损伤机制。猫抓咬伤的伤口主要由机械性损伤导致。（二）感染机制。猫抓咬伤的并发症（如狂犬病与破伤风）
( \0 l+ h* a9 ~, ], L- e/ S/ k' Y主要由相关病原生物通过破损皮肤或黏膜侵入人体形成；猫通常咬伤四肢，猫咬伤往往比狗咬伤更深，因此更易引起深部感染，例如脓肿、化脓性关节炎、骨髓炎、腱鞘炎、菌血症或坏死性软组织感染。猫抓咬伤相关感染的病原体包括猫口腔和爪子上的菌群，主要有多杀性巴氏杆菌、各种需氧菌和厌氧菌，以及引起猫抓病（Cat scratch disease, CSD）的汉赛巴通体，后者是一种革兰阴性菌。
三、临床表现

+ T1 k0 F4 C% K; F（一）红肿热痛。猫抓咬伤后常合并出血、疼痛、肿胀、畸形和（或）功能障碍。
  Z8 C' i+ T4 D（二）猫抓病。一种常常以自限性局部淋巴结肿大为典型特征的感染性疾病，以侵染部位的皮肤病变开始，在病原体侵入皮肤后 3～10 日发生，通常从水泡发展到红斑，再发展到丘疹、脓疮、溃疡等急性炎症反应，常伴有发热；局部淋巴结肿大是猫抓病的标志性表现，淋巴结肿大见于侵染部位的近端，有压痛和淋巴部位皮肤红斑。眼部损害伴耳前淋巴结肿大常提示猫抓病，猫抓病的眼部损坏包括 Parinaud 眼腺综合征、视神经网膜炎、视神经乳头炎、视神经炎等，其中 Parinaud 眼腺综合征特征为耳前、下颌下或颈部淋巴结的压痛性局部淋巴结肿大，伴结膜、眼睑或邻近皮肤表面感染。猫抓病的局部病变一般为自限性，但全身播散性时可出现危及生命的并发症。
/ s$ Q" j4 _4 C9 q（三）猫癣。多为圆形、环形皮疹，边缘有红色小疙瘩或小水泡，可有凸起，痒感。
% `7 I) t2 C. N0 C( |（四）淋巴管炎。多见于四肢，伤口近侧可出现一条或多条红线，局部硬肿并有压痛，伴有发热、恶寒、乏力等全身临床表现。
四、诊断与评估
（一）诊断依据。患者有明确猫抓咬伤病史，结合症状、体征和相关辅助检查作为确诊依据。
% F" x$ q9 }8 Z3 |（二）生命体征评估。针对严重的猫抓咬伤患者，应首先评估和稳定生命体征，主要应依据 ABC 原则：A（Airway）维持气道通畅、B（Breathe）维持呼吸正常、C（Circulation）维持循环稳定。
- `9 {- `6 o$ O" A' @4 ^# i- |8 t  [/ b（三）伤口评估。包括伤口的部位（面部、四肢、会阴等）、类型（划伤、穿刺伤、撕裂伤等）、伤口感染等相关特征。
（四）免疫史。评估致伤猫的来源、猫的免疫史（是否规律接种猫三联疫苗和狂犬病疫苗）和伤者的免疫史（是否规律接种狂犬病疫苗、破伤风疫苗等）。
7 i% s4 P1 D8 M6 k3 d" D: v（五）实验室检查。提取猫抓咬伤患者的血液、淋巴结脓液、伤口组织等进行病原体分离培养、免疫学检查或分子生物学检测，判断有无汉赛巴尔通体。猫抓病早期可有白细胞计数减少，淋巴结化脓后可有白细胞计数轻度升高，中性粒细胞升高，血沉加快等表现。
+ v, ?& C" }& H' s+ ]1 ]五、治疗
（一）镇静镇痛。对猫抓咬伤部位，应视情况给予适当镇痛治疗；对躁动患者，应给予镇静治疗。
4 _2 ?1 X7 C+ P, X  T$ x' ~! d（二）伤口处理。针对活动性出血，应首先采用压迫止血的方式进行止血。伤口处理的一般流程如下：
1.伤口分级：猫抓咬伤口属高感染风险伤口。一般只有 6小时以内的头面部伤口建议进行 I 期缝合。其他情况不建议缝合。
2.伤口冲洗：推荐用一定压力的肥皂水（推荐用 1%软皂溶液）和流动清水交替冲洗伤口约 15 分钟。冲洗时水流宜与伤口成一定角度，避免垂直于创面，以减少冲洗导致的组织损伤。对于小而深的伤口，应扩创后进行冲洗。对于污染严重的伤口，应使用稀碘伏或其他适用于皮肤和黏膜的消毒剂冲洗伤口内部。最后，采用生理盐水冲去残留肥皂水或其他消毒剂。有条件的医疗机构，尽量使用专业的冲洗设备冲洗。
; X7 i6 N( ~! f6 \, U: J3.伤口清创：猫抓咬伤患者需视情况清除坏死组织，必要时行扩创术。
4.伤口闭合：应根据猫抓咬伤的致伤时间、致伤部位、伤口污染程度、伤者健康状况和医务人员的临床经验等决定闭合。
（三）合理正确使用抗生素。由于猫咬伤后继发感染的比例较高，严重猫抓咬伤，或伤口细但深的咬伤，以及免疫受损患者，建议使用抗生素预防感染，对已经出现高热、伴发脑炎及免疫缺陷者建议使用抗生素进行治疗。动物致伤的抗生素使用比较复杂，有条件下可进行细菌培养。
+ c+ {6 }6 v) V7 r4 Z; U8 z4 t（四）免疫治疗。猫抓咬伤后有罹患狂犬病的风险，对于狂犬病Ш级暴露患者早期应使用被动免疫制剂预防。所有的猫抓咬伤患者均应结合当地狂犬病、破伤风流行病史、致伤猫免疫史、暴露患者免疫史、伤口严重程度、致伤猫是否为激惹产生等，对患者进行狂犬病和破伤风疫苗接种预防相关疾病。
7 t1 G" ?8 v5 B, A' m  }（五）并发症及治疗。
1 v- t( x& g/ l( M, @1.伤口感染：猫抓咬伤后可能引发伤口感染，临床表现为红、肿、热、痛、脓性分泌物和淋巴管炎，并可进一步引发皮下脓肿、局部蜂窝织炎和菌血症等疾病。
伤口感染的处理，需要根据伤口的情况采取针对性的处理措施。小而表浅的皮肤感染，可以局部外用抗生素软膏涂抹于患处。对于有脓性分泌物的伤口，还需要对伤口清创消毒，将脓性分泌物清除干净，露出新鲜的组织。相对严重的感染，需要口服应用抗生素或者静脉应用抗生素治疗感染。
# O0 b6 D7 c  q; w) z2.狂犬病：由狂犬病病毒经宿主动物传播感染引起的一种人畜共患的中枢神经系统急性传染病，临床表现多表现为特异性恐风、恐水、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。
8 Y9 e+ w, M: f  w) c% l$ S狂犬病暴露后重在及时实施包括伤口处置、疫苗接种等暴露后处置。如果确诊为狂犬病患者，应给予隔离护理，保持安静卧床休息，防止一切音、光、风等刺激，大静脉插管行高营养疗法，医护人员须戴口罩及手套、穿隔离衣。患者的分泌物、排泄物及其污染物均需严格消毒。
3.破伤风：由破伤风梭状芽孢杆菌通过皮肤或黏膜破口侵入人体，在厌氧环境中繁殖并产生外毒素，侵袭神经系统的运
3 k) y0 V$ N5 G" g动神经元而引起的以全身骨骼肌强直性收缩和阵发性痉挛为特征的急性、特异性、中毒性疾病。
& a8 \9 ^8 u7 b7 q4 d' m破伤风患者应注意避免声光刺激，病情较重者需要入住重症监护病房，进行气管插管、气管切开等辅助呼吸。
4.淋巴结肿大或（和）化脓性疾病：应对症抗感染治疗，并注意与其他情况鉴别。如 EB 病毒感染、分枝杆菌属感染、恙虫病、布鲁氏菌病、良恶性淋巴瘤、川崎病等。
（六）心理治疗。
部分猫抓咬伤患者会出现恐惧心理，患者家属也会出现自责、担心患者康复不良等心理问题，即创伤后应激障碍综合征（Post-traumatic stress disorder, PTSD），该病会引起幼儿大脑发育障碍、生物行为或社会行为异常。与之相似的是狂犬病恐怖症，又称癔症性假性狂犬病。猫作为狂犬病病毒的可能宿主动物，具有引发该病的可能。部分猫抓咬伤患者会害怕接触动物，甚至看到动物就会联想到狂犬病，怀疑自身是否已被传染，并频繁接种狂犬病疫苗，给伤者身心健康带来严重的危害。因此，针对猫抓咬伤患者有必要时应就诊专门医疗机构给予心理干预。
六、诊疗流程图
4 X7 d5 E: @3 u% a2 y猫抓咬伤诊疗流程见下图
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