被误诊的膀胱炎，原来病因却是......

有钱人

星级打分

• 1
• 2
• 3
• 4
• 5

平均分:0  参与人数:0  我的评分:未评

临床常见尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难的病人，常为细菌进入尿道内大量繁殖而引起的尿路炎症反应，临床多诊断泌尿系统感染，但由于药物引起相关性膀胱炎，精神科的一种药物最为常见。


氯胺酮为非巴比妥类速效静脉全身麻醉药，医院广泛应用于麻醉和阵痛，但因其具有致幻作用而被作为毒品进行买卖，过度使用会产生精神性依赖。

7 w, H" |; B% a. j病例分享
" N2 }. W# ]5 y' T* @
患者，男，26 岁，主因「反复尿频、尿急、尿痛 3 个月」就诊。
9 }/ ^: g7 `9 K8 \
患者于 3 个月前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，且伴有肉眼血尿，小便约 10～20 次/d，无发热，畏寒，无恶心呕吐，无腰部疼痛，尿道无破损，曾反复就诊于当地多家医院，并给予抗感染治疗，症状略有好转（具体名量不详），每次出现上述症状并治疗后，约 3～5d 再次反复，今为进一步诊治，随入院。

既往史：既往体健，详细询问病史，患者曾有吸食氯胺酮半年，未戒断；

入院查体：神清，精神稍差，双侧淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽部无充血，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心音有力，律齐，腹软，未触及明显包块，神经系统查体未见异常，会阴部未见有疱疹，尿道口未见红肿；

辅助检查
( ], R( R/ a! t, B
+ V' G$ |1 j1 H7 T2 Z/ z# g) v血常规：WBC：12x10^9/L，Hb：91 g/L，Plt：402x10^9/L，CRP：4.3 mg/L；
7 K& ~5 E6 q) Q* G! n3 Y2 S' M
$ @( P7 f3 t( I; K+ k, H+ |尿常规：可见肉眼血尿，PH：6.7，尿比重 1.207，尿红细胞检查（镜检）满视野/HPF，尿白细胞镜检：满视野，尿蛋白定性试验 180 mg/L，尿液亚硝酸盐试验阴性，24 h 尿蛋白定量 0.56；
5 q7 z" q+ u0 j- h& ^9 u) p8 [9 }7 w
生化：ALT：178 IU/L，AST：57 IU/L，总蛋白：70 g/L，白蛋白 42 g/L，Cr：102 umol/L，尿酸：562 umol/L；

泌尿系彩超示：可见双肾稍大伴少量积水；双侧输尿管上段略扩张，膀胱镜检查：膀胱容量减少，约 400 mL，膀胱壁不均匀增厚；
6 E; f& T" Q. m$ I  u
病原微生物检查：解脲支原体（+）、中段尿细菌培养、淋球菌及衣原体检测均（-）。因患者吸食氯胺酮，并请精神科会诊考虑诊断：氯胺酮相关性膀胱炎

1、为什么氯胺酮滥用会出现相关性膀胱炎？
9 v6 q$ ^, H9 ]9 `
2 z7 L) x5 f0 s+ l（1）氯胺酮进入人体后，分解物和原化合物会经过肾脏代谢通过尿液被排出体外，氯胺酮被滥用后，药物浓度增加，对膀胱上皮及间质细胞产生较大刺激，损害膀胱黏膜，并出现非特异性炎症的发生；
3 x" ^9 o2 @4 m4 p) U/ i
（2）氯胺酮对肾小球、肾小管会产生广泛炎性浸润，膀胱上皮细胞层数显著减少；
' ]8 P5 L" V, B; D5 B0 G: ]
) o9 q6 U' V! |& V: h（3）氯胺酮引起非特异性炎症，促进机体补体系统的激活与膀胱血管的扩张，导致炎症细胞浸润的发生；
# O$ ?/ j% I" V8 O
1 k0 a% `& |6 e  |（4）高浓度氯胺酮及氯胺酮代谢产物可对机体膀胱毛细血管造成损害，导致机体血管出现变性、僵硬和弹性下降等问题，引起机体广泛性微循环障碍，使机体细胞加速坏死；
. y5 Q# D$ T# f2 w* b- O" Z
- y& y# j  N0 ~$ G4 D- y- X8 P（5）感染因素：虽然大多数患者的尿培养阴性，但部分病例经过抗感染治疗后，症状能部分或暂时缓解，可能与氯胺酮造成膀胱黏膜损伤，防御屏障被破坏，导致感染的发生，进一步加重病情变化。

7 ^! x# z1 ^, b9 L3 f# \; ?2、氯胺酮相关性膀胱炎的临床特点及表现
/ x# u6 I  w( [) w% b( R) l
+ E: W, y  }3 w: @（1）患者通常为 20 岁左右的年轻人，曾有及有滥用氯胺酮 3 个月 ～1 年以上；

$ K' n  y9 ]. Y3 I; h9 s（2）有严重的下尿路症状；

（3）膀胱镜检查可见膀胱壁黏膜毛细血管扩张充血，部分患者有哦 Hunner's 溃疡；

* A5 N, j9 S% [# z  _（4）尿流动力学检查提示膀胱高度敏感，逼尿肌过度活动，不稳定性膀胱，最大尿流率降低，膀胱顺应性差；
. j2 r+ l" |. X9 n0 }
（5）影像学检查提示患者可有不同程度的输尿管节段性扩张，膀胱壁不规则增厚，甚至出现膀胱挛缩的表现；

（6）病理学检查可见黏膜下层组织水肿、充血，与间质性膀胱炎类似；
2 Q! C$ A6 ^% w2 R
, k3 N" v$ ]# Q/ W" ?（7）抗菌药物治疗效果不显著。

3、氯胺酮相关性膀胱炎诊断标准

- k+ R0 S& K% S0 U8 x; z( W（1）尿液毒物检测（+）；

（2）尿频、尿急、尿痛、血尿等不适症状；
% L$ [; i" ^) E0 _# p' F: o. p
（3）近 3～7d 晨起第一次排尿量平均 ≤ 50 mL；
0 f; A8 h7 Z# N6 w5 Z  `
6 v7 d3 W, D- M/ n7 b" {注：目前尚无统一的诊断标准

* y3 c+ P" i# @, J4 a4、氯胺酮相关性膀胱炎治疗

（1）氯胺酮相关性泌尿系统损害无确切有效的治疗方法；
% d; [4 d4 r: B3 {
8 b7 v5 w6 x9 ^5 X% b（2）氯胺酮其体内代谢物对泌尿系损害，致使黏膜受损并出现「膀胱缩小」；

" `: t6 v- b- |7 g5 `（3）合并尿路感染时可使用抗生素，可选用头孢克肟 100 mg，2 次/d，氧氟沙星 0.2 g  2 次/d；
+ ?% |' N$ c* x  F" |
% q! c  n3 L, A$ L6 @2 J（4）抗胆碱能受体阻滞剂：托特罗定 2 mg 2 次/d，疗程视症状缓解情况而定。
" F% W  _. Z6 E% M: R8 `2 ~5 V+ N
（1）刻意隐瞒病史：刻意隐瞒病史导致误诊，部分患者特别是有家长或家人陪同就诊的患者，刻意隐瞒，可能与患者对毒品的危害认识不足或有其他顾虑有关；
" P& h1 A, T/ `  S& y  i( n
; Y$ o4 N8 \" e（2）未重视泌尿系症状，部分患者私生活较乱，接诊医生往往将患者尿频、尿急、尿痛等不适症状视为「泌尿系感染」；

1 d4 w# O- b6 o; \. [. E. j# I" n（3）既往慢性前列腺病史，或合并解脲支原体感染，常规治疗因效果欠佳或排尿不适症状多次就诊者，不应仅局限于某一疾病的诊断，应开拓诊断思路。
: g! l& z% |+ W; y0 ~; `# n. t
当常规治疗效果欠佳或因排尿不适症状多次就诊者，应考虑氯胺酮相关性膀胱炎可能，详细询问病史并行尿液毒物检测，有助于确诊。
2 _7 A  S1 h# z: d- S: p5 k/ X
无论如何，停止使用氯胺酮是治疗的第一步，也是最关键的一步。
" P6 Y  Z, k! K- [
4 d' N* {5 L( H  ]7 K, o