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有些药在医保目录为何不能报销？ ( J$ M7 {$ m0 O
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南通市医保局权威解答
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一、非定点医药机构购药 6 O( o4 k1 b- o j e
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除急诊和抢救外，参保人员在非定点医疗机构就医发生的费用医疗保障基金不予支付。 / d; n* l+ }$ W2 O/ z
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二、超出限定支付范围内的用药
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在发布医保药品目录时，会在部分药品后面增加限定支付范围，如限儿童、限生育保险、限工伤等内容。只有参保人员在符合限定支付范围的情况时，医保才能报销。 4 O2 ^( Q0 l5 V" [" q2 p0 t( A" }
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例如泊沙康唑肠溶片，医保药品目录规定限13岁和13岁以上重度免疫缺陷患者。也就是说，只有13岁及以上重度免疫缺陷患者使用这款药，医保才予以报销。 . z' ]* D: J9 G& L s
9 V5 O# c; Z' Y, ?4 l5 U& Y查询小工具：下载“南通医保”APP，点击右下方“政策解读”—“药品目录查询”，输入药品名称即可查询到该药品医保限定支付范围。
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; u+ K5 W5 s1 E# ~- V三、超出药品说明书适应症的用药
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国家药监部门在批准药品上市时，都会核准该药品的适应症范围，生产企业要在药品说明书上明确，当超出适应症范围使用该药品时，虽然是目录内的药品，医保也是不予报销。
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所谓适应症范围，通俗地说，就是能治什么病或缓解什么症状。
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根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》，参保人使用医保药品目录内药品发生的费用，满足以下条件，可由基本医疗保险基金支付：
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% q% _. l+ e; K' I2 i(一) 以疾病诊断或治疗为目的； / S% ?* l) s o3 d3 [
(二) 诊断、治疗与病情相符，符合药品法定适应症及医保限定支付范围； ) [2 n8 b' n3 _8 }. h
(三) 由符合规定的定点医药机构提供急救、抢救的除外；
. r: r# @6 J7 o; ]9 x, I(四)由统筹基金支付的药品费用，应当凭医生处方或住院医嘱；
4 a' A$ E+ r; N1 _$ ?0 o(五)按规定程序经过药师或执业药师的审查。
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. N2 u( T- b9 `6 m1 f* m人民医院很黑，1.7万只报销5千多
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发表于 2024-9-13 17:57:43