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有些药在医保目录为何不能报销？
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Y4 G# U- L- W" u* I5 S南通市医保局权威解答
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一、非定点医药机构购药
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除急诊和抢救外，参保人员在非定点医疗机构就医发生的费用医疗保障基金不予支付。
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; z( D6 [. V$ [9 I! ^ z9 \二、超出限定支付范围内的用药 ! M& O' O3 e: y. A/ v8 N# p
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在发布医保药品目录时，会在部分药品后面增加限定支付范围，如限儿童、限生育保险、限工伤等内容。只有参保人员在符合限定支付范围的情况时，医保才能报销。 2 i4 r7 t' q8 A0 O7 Q
5 N0 L3 O- g2 J例如泊沙康唑肠溶片，医保药品目录规定限13岁和13岁以上重度免疫缺陷患者。也就是说，只有13岁及以上重度免疫缺陷患者使用这款药，医保才予以报销。
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" j% R7 {1 r/ @& N/ L查询小工具：下载“南通医保”APP，点击右下方“政策解读”—“药品目录查询”，输入药品名称即可查询到该药品医保限定支付范围。
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. Y2 |' Q% e; U9 r" E6 s! C三、超出药品说明书适应症的用药
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0 p+ [8 `( M/ t7 I+ W& [- l+ k4 N国家药监部门在批准药品上市时，都会核准该药品的适应症范围，生产企业要在药品说明书上明确，当超出适应症范围使用该药品时，虽然是目录内的药品，医保也是不予报销。
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所谓适应症范围，通俗地说，就是能治什么病或缓解什么症状。
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根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》，参保人使用医保药品目录内药品发生的费用，满足以下条件，可由基本医疗保险基金支付：
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(一) 以疾病诊断或治疗为目的； 4 o' B3 o6 c1 p# |1 x) G" z
(二) 诊断、治疗与病情相符，符合药品法定适应症及医保限定支付范围；
6 @# b- }! m. T1 Q: d* C( @# L/ F(三) 由符合规定的定点医药机构提供急救、抢救的除外； ! G- }2 j1 E- e) y: s1 W
(四)由统筹基金支付的药品费用，应当凭医生处方或住院医嘱； 1 ?+ C. r0 b3 l" r
(五)按规定程序经过药师或执业药师的审查。 + o! Y8 R8 i/ G: i
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人民医院很黑，1.7万只报销5千多 " A% `( R$ ^9 b1 k3 @4 t
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发表于 2024-9-13 17:57:43