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随着我国医疗保障制度的不断完善 . P% J7 g' w/ o5 p3 E5 O
3 t. z% }) E# b& w) E1 \医保保障的范围也进一步扩大
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5 I0 T1 E: ~$ w9 s& Q但是并不是所有的费用 4 ^; k2 b8 P* O. Q9 H+ }
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都可以通过医保来报销 ( b, x3 d: I% l7 C" T1 o: P
) j+ z2 d h3 k' t2 g/ }影响医保报销的情形有哪些呢？ / _! E8 l9 x8 z
, K) P6 E0 q; N% O大家来了解一下 " e+ Y3 W+ ]5 G* [
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2 A4 [3 z( X, J0 [* N( A1.医保目录以外的内容不报
" d8 c$ ~8 W* t, K, V, d8 ~医保“三大目录”是医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录的统称。参保人员在定点医院发生的符合医保三大目录的相关医疗费用，医疗保险基金按规定予以支付。 3 m' S$ h1 S+ R4 k
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01医保药品目录
( n' p: J3 _. |" L7 J2 o' ?分为甲类和乙类。甲类目录里的药品可以全额纳入报销范围，之后按规定比例报销；乙类目录里的药品需要个人自付一定比例，剩下的部分纳入报销范围，再按规定比例报销。 v K5 [9 e% x$ H! p# R
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如：减肥药、解酒药、治疗不孕不育等药品不能报销。
, ?; w$ `8 C0 p% |02诊疗项目目录 ) D9 G3 Q" x# ~2 @
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临床诊疗必需、安全有效、费用适宜且由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。 & |6 H$ d n1 ?. C: h
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如：挂号费、病历工本费、美容项目、整容项目等不能报销。 1 M8 y# o7 U& i- F q* ?! y
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03医疗服务设施范围目录 ; Y/ i1 b& @/ t
定点医疗机构提供的，在接受诊断、治疗和护理过程中必须的服务设施。 . T) t4 g# k: `3 T8 W6 d- V* A
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如：急救车、住院陪护费、洗理费和文娱活动费等不能报销。 9 I( m O0 d: z' N% u: C: r" U! n
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6 ]7 f6 Z1 z: d- F. [2.体育健身、养生保健消费、健康体检不报 7 F3 U; Q5 M, ^* N4 ?
医疗保险指的是因疾病/意外风险需就医治疗，那么不管是体育健身、健康体检，还是养生保健，都不属于治疗范畴，所以不予支付。
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3.工伤事故不报
2 W, `8 X+ @* U( Z4 f在工作中发生事故，被认定为工伤的，由社会保险中的工伤保险予以报销，医保不再重复报销。
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4.第三方责任不报 + @' W, V/ G8 m8 r- Q
什么是第三方责任呢? 就是由第三方原因导致且因第三方负责的情况，所产生的医疗费用等，医保不报。比如交通事故、打架斗殴等，其产生的医疗费用由相关的责任人来承担，那具体责任人则由相关部门/机构来认定，比如交警方/民警方等。如果不是第三方全责，先由第三方责任人按规定予以赔偿剩余部分医保按规定补差。如果不能明确第三方的身份，或者产生第三方逃逸/ 不承担责任的情况医保基金可先做报销处理，再找第三方进行追责。
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# u6 @% a8 V# D, L: n% Y- m. v5.公共卫生服务不报
* E% s1 M, I6 `! `属于公共卫生的费用，医保不予报销。重大疾病、传染病（例如：结核、艾滋病）等的预防工作，免疫接种等项目属于公共卫生范围，应由公共卫生费用支出，医保不予报销。
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5 Z( q' U! t$ b, r" \- F6.境外就医不报
9 ^. b" t% N. r- g, S医保是咱们国家的制度，所以针对境外就医所产生的医疗费用是不予报销的。
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发表于 2024-8-6 17:14:53