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随着我国医疗保障制度的不断完善 % r6 G" A4 T( w5 M/ j) l
8 a5 I2 |1 B% Q1 W医保保障的范围也进一步扩大
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但是并不是所有的费用
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都可以通过医保来报销 2 h, X g2 f6 A' L2 k
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影响医保报销的情形有哪些呢？ $ F) b9 I! z7 z6 ?- S, `; s
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大家来了解一下
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4 `6 [4 @' J! T' l7 k1.医保目录以外的内容不报
\$ J2 F# O* A8 n! K [ i医保“三大目录”是医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录的统称。参保人员在定点医院发生的符合医保三大目录的相关医疗费用，医疗保险基金按规定予以支付。 ' z* O; { ~$ v7 _ N0 T$ E
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01医保药品目录 : {: R3 b7 u, G/ S7 w" ?1 I+ y( R
分为甲类和乙类。甲类目录里的药品可以全额纳入报销范围，之后按规定比例报销；乙类目录里的药品需要个人自付一定比例，剩下的部分纳入报销范围，再按规定比例报销。
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如：减肥药、解酒药、治疗不孕不育等药品不能报销。
6 l" D/ R) l) ^( A9 i7 W02诊疗项目目录
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3 e" P; K! F- o( ~" k' w/ K临床诊疗必需、安全有效、费用适宜且由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。 ; E1 Q+ S j5 Z i, J* }! i. _2 ^
* m' c; U$ w/ ~8 T如：挂号费、病历工本费、美容项目、整容项目等不能报销。 5 F1 R6 _/ b2 s
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8 \% q5 U1 a7 G3 H03医疗服务设施范围目录 * A/ ]" t) H7 t) g# o, \0 N/ [
定点医疗机构提供的，在接受诊断、治疗和护理过程中必须的服务设施。 + O& ^5 l7 t. u& A) _# H4 [
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如：急救车、住院陪护费、洗理费和文娱活动费等不能报销。
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2.体育健身、养生保健消费、健康体检不报
4 \( V# Z! h% Q5 ^1 v6 l医疗保险指的是因疾病/意外风险需就医治疗，那么不管是体育健身、健康体检，还是养生保健，都不属于治疗范畴，所以不予支付。 & ^+ n& {0 e" D# |
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' H+ r6 O4 q i. ~0 [- I" L6 b3.工伤事故不报
& F# `2 q1 C0 z& h& a" d( N- N# |在工作中发生事故，被认定为工伤的，由社会保险中的工伤保险予以报销，医保不再重复报销。 " _7 `; c1 J6 P7 z, Z% v7 Q9 @
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/ s3 D9 d! l0 S) f' j1 a' f4.第三方责任不报 , d/ n- @ b4 x6 P
什么是第三方责任呢? 就是由第三方原因导致且因第三方负责的情况，所产生的医疗费用等，医保不报。比如交通事故、打架斗殴等，其产生的医疗费用由相关的责任人来承担，那具体责任人则由相关部门/机构来认定，比如交警方/民警方等。如果不是第三方全责，先由第三方责任人按规定予以赔偿剩余部分医保按规定补差。如果不能明确第三方的身份，或者产生第三方逃逸/ 不承担责任的情况医保基金可先做报销处理，再找第三方进行追责。 $ p" h2 u4 x' s& h1 x+ L8 c, g
: i* s' W' c0 B j% J; C5.公共卫生服务不报 8 E1 t4 i9 R$ g; [, m6 P+ d, E, k
属于公共卫生的费用，医保不予报销。重大疾病、传染病（例如：结核、艾滋病）等的预防工作，免疫接种等项目属于公共卫生范围，应由公共卫生费用支出，医保不予报销。
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8 d2 M: s6 |3 |1 \6.境外就医不报
0 ?! @0 X4 W. Z$ W# D; U医保是咱们国家的制度，所以针对境外就医所产生的医疗费用是不予报销的。
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发表于 2024-8-6 17:14:53