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大事发生！医保数据或将和保险公司打通。
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这事还得从去年年底国家医保局发表的一篇文章说起，其中就提及医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算等。
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这也会产生一些新问题，比如说：
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- Y6 \- T9 L2 i/ u- @ 看病记录属于个人隐私，保险公司调用的边界在哪？
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3 Q+ E) ^9 r7 @ 在窗口办出院，商业保险能和医保同时报销吗？
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; f7 t3 @* X$ t. [, L6 d7 \- D0 v; j 以后买保险会更难吗......
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; i7 s8 Y+ {6 J, b- ] 先来说说大家最关心的隐私保护问题。有人认为看病记录属于个人隐私，保险公司有权利调查吗？
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3 {4 g; s* @. O: u- G/ H% w2 t 还真有，而且这个权利还是你给的~
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为了方便投保及后续的理赔，很多时候你在投保或申请理赔时，就已经将这部分权利授权给了保险公司，这里也提醒大家，在投保时别忘了仔细阅读页面的相关文件~
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: Y h- c+ U- H4 c! _ 你同意授权后，但目前还是人肉查询模式：依靠合作的服务商，从医保部门拿到数据，然后再给到保险公司核赔。
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+ d. @9 F5 I# [4 K& [* i4 b 如今，医保数据将赋能商业保险公司、医保基金与商业保险有望同步结算，以后我们在买保险、去理赔时会有大的变化。
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" |$ o- E8 W" L! b: d6 l) V 对理赔体验来说，利大于弊
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理赔时效缩短，少走几十天弯路
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住过院的人都知道，理赔申请一提交，巴不得保险公司立马打钱
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& K4 M) ~: b! c/ n: u4 T 几十几百的小额费用还好说，理赔款一般当天到，比如微保的微信快赔服务能做到小额最快6秒到账；而上万或大几十万的费用，短则3-5天，长则个把月。
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决定我们拿钱速度的关键因素，在于“核赔”。
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保险公司的大额理赔，大部分时间都耗在了案件调查上。
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" K' S" z& p, h( A% P3 Z _1 V 之前爆火电影《消失的她》大家应该不陌生，就是改编自惊动一时的真实案例——泰国孕妇坠崖案。
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( k% i+ w1 s( k5 D- |& P; O 保险公司也无法确定有些人是不是怀着骗保目的买保险的呀，面对复杂案情时，需要经过一系列详尽调查才决定能不能赔。
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健康险理赔常见调查项目
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! T; d- o. B& O0 m- \& m/ ? 医保记录
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: s* u2 x8 `7 j* g 获得被保险人在治疗过程中的花费金额、治疗项目、医保报销清单等资料。
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9 W- E7 \' D$ |: z# c8 ?$ d 体检记录
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公立医院或保司合作的私立体检机构记录都能查询。有些人说侵犯隐私不给授权查询，其实数额大的理赔案件可以报警立案，警方介入进行资料调取。
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互联网买药记录
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. g6 `2 Z6 o9 b# Y 京东、美团等互联网平台买药记录，在得到理赔授权后这些调查都是合理合法的。
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! U; d+ d2 {6 z' f0 c 网上买药要填清楚父母、子女等用药人信息，不然默认都是买给自己用的，买保险和申请理赔时，可能会因为隐瞒信息或未如实告知而给自己带来不利影响。
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面谈走访
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3 J$ H) M% V( A 到被保险人的单位、社区调查，问问邻居关于患者的既往病史，平时身体咋样等。
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这一来一回需要的调查时间就更长了。
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怎么样让真正急着报销的患者更快拿到理赔款，给钱包"回血”？
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* o3 O# y$ b# ^2 J& a 其实早在2021年，医保局就曾在含浙江杭州、广东河源在内的12个城市开展过医保个人信息授权试点，经个人授权后，保险公司可以调取医保数据，省去很多中间调查环节，赔付时间从最长几十天缩短到了最快几分钟。
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, m% d5 s4 N( Z 商保和医保“同等待遇”，出院直结未来可期
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出院都是先在医院窗口走医保结算，再向保险公司交资料发起理赔申请。
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未来共享数据，最好是报销环节上商保能和医保“同等待遇”。
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人还没走出医院门口，医保基金和保险公司同步结算就把钱都报销下来了，患者自己只需承担一些小额自费费用。
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. Z- Q# L4 Z8 v) ~, e7 ]. y& f; b 医保+商保一站式结算这种模式已经在惠民保产品上试过点。
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惠民保属于特殊的健康险产品，由多个城市的政府和医保局进行推动，像在浙江杭州，投保“杭州市民保”既能用医保个人账户余额支付，报销时也可以和医保一样同步结算，充分发挥了补充医保的功能。
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3 ^2 j9 B9 a( [0 r6 f+ } 当然，各地的医保数据共享政策和程度等不尽相同，比如天津市医保部门向惠民保的主体保司仅开放了基本医保数据的浏览权限，并不能下载、使用和分析数据。
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上海医保部门建立了一个数据平台，如果保险公司想使用平台中经过脱敏处理的医保数据，需要事先申请，征得医保局、保交所、大数据中心三方同意。申请的数据指标需要精准，上海医保部门相关负责人解释：“如果项目只需要3个数据指标，却想要5个数据指标，申请就可能无法通过。”
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减少扯皮，拒赔率有望降低
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保险公司被吐槽的重灾区在于“这也不赔、那也不赔”，而关于不赔的争议点，很大程度源于投保时没有如实告知。
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6 h, U4 E6 [ s- n2 X) X+ p* T$ n7 k) H 华贵人寿2023年的理赔年报显示，人身险拒赔原因里，因不如实告知被拒赔的占比竟然高达76%。
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7 z0 w5 q2 U( u! b0 _; k8 D 为什么保险公司不在投保前调查，而在理赔时又查个底朝天？
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; B3 ^8 \( g" ]6 s) ]- E) b 前面有提到过，对用户身体状况、事故过程的调查是个费时、费力的事，而且还挺费钱，根据相互宝（一项大病互助计划，后因合规问题关停）2020年运营报告显示，管理费7.29亿，其中41%是调查审核成本，共计救助6.86万人，人均调查审核成本4357元。
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为了省钱，保险公司往往不会在“事前”调查，而是“事后”追究。
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D2 S Z. U/ z) v 医保数据赋能等有关支持政策的出台和落实，预计将降低商业保险公司核保成本，提升赔付水平。
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对买保险的影响，有人欢喜有人愁
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4 Q3 v/ y- h6 t* j, ? 身体有各种各样“毛病”，还能买保险吗？
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: h ?& C; j b' [) T: G5 C 国家卫生健康委数据显示，中国有约1.9亿老年人患有慢性病，这可不是小数目，被拦截的人该何去何从，还能买保险吗？
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. Y6 H, q. ~7 q 以前只有粗泛的数据支撑，保险公司用同一个产品，定一个平均价格去承接大家的投保需要。
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有健康问题要么责任免除、要么拒保。
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: @9 W. p) a7 C8 K$ S3 a9 s/ I! D5 i 在医保数据不外流的前提下，保险公司将来可能拿到发病率、发病频谱、个人负担等相关数据，出于“风险-保费”匹配的原则，病种分组、病友分“圈子”将是个新方向。
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, A% D* F; _4 c6 d* E7 h9 r 以肝病为例，在各种病情下肝癌的复发率是多少，复发后所使用的治疗方案及费用有多少？当有可用的医保一手数据作为支撑，保险公司就可以进行精准的产品设计，有信心把被一般医疗险拒保的乙肝大小三阳、脂肪肝等患者纳入到专门的肝病保险保障范围。
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% `" G1 B5 T; H. ? 医保数据赋能的含金量正体现在这些方面，以大数据分析为基础，保险公司设计出更多差异化的保障产品，比如肝病保险、肺病保险、糖尿病保险等等，未来身体健康的人和经常生病的人可能会被区分开来。
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; y' B- Z4 B; T 对于身体状况还不错的朋友，小编的建议是现在投保尽量选长期或保证续保的产品，以防未来生病后无法续保，或被划分到“病友”池子里，保费也会有所差异。
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2 W2 l+ H/ R' ?" h 数据的使用要有法可依、有源可溯。
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0 ^( q/ W7 |; |: N4 U1 E: t 目前，基于对个人信息保护和数据安全的顾虑，特别是要重点防范医保数据被二次加工和售卖，医保和商保数据共享还需要谨慎的研讨和论证，最终的落地可能还要等很长一段时间。
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发表于 2025-2-15 14:12:52