. O) M4 `) Q) b几十几百的小额费用还好说，理赔款一般当天到，比如微保的微信快赔服务能做到小额最快6秒到账；而上万或大几十万的费用，短则3-5天，长则个把月。 , o( s- o9 |0 w2 \0 E/ W" \- s7 B
决定我们拿钱速度的关键因素，在于“核赔”。 8 @. X ^2 I1 D. X- N$ {! R. t d" Y1 t0 c4 p5 \1 k
保险公司的大额理赔，大部分时间都耗在了案件调查上。 9 a5 g. e a; j+ V6 u1 ]- X - c9 @9 J; [9 \之前爆火电影《消失的她》大家应该不陌生，就是改编自惊动一时的真实案例——泰国孕妇坠崖案。- e. I' \ \+ s U
+ H5 D x7 F) f# `1 o, }9 W) i- s; X保险公司也无法确定有些人是不是怀着骗保目的买保险的呀，面对复杂案情时，需要经过一系列详尽调查才决定能不能赔。 3 q& \1 q7 b. R' {6 x G4 ^8 T. c & T# W% @4 |4 r/ D* O+ Q1 K) L: Z健康险理赔常见调查项目' d' ~( q, a0 X! z
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医保记录 7 [! e P9 |% `% @% T # r( ^" s1 g2 d6 l获得被保险人在治疗过程中的花费金额、治疗项目、医保报销清单等资料。 8 P8 z% v8 D7 n- I: m # J" y5 A3 T( _& {$ c体检记录# _/ ?$ b; B5 e+ ~
! H: [1 h; C$ }: f- j" n. `9 a4 T公立医院或保司合作的私立体检机构记录都能查询。有些人说侵犯隐私不给授权查询，其实数额大的理赔案件可以报警立案，警方介入进行资料调取。, [' j" u1 \5 b* f
: z; l4 v; f2 E; G; t互联网买药记录- \4 K8 B" ?8 u
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京东、美团等互联网平台买药记录，在得到理赔授权后这些调查都是合理合法的。5 h9 s- p% \# d3 J) a+ C) D
n& y. ]: j/ E2 B9 ?' a% J网上买药要填清楚父母、子女等用药人信息，不然默认都是买给自己用的，买保险和申请理赔时，可能会因为隐瞒信息或未如实告知而给自己带来不利影响。" o5 |' V D- F# x% B6 u+ F
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面谈走访 7 w) D" f# o( u* d+ |/ A" u6 r- q7 z% h1 f
到被保险人的单位、社区调查，问问邻居关于患者的既往病史，平时身体咋样等。- o6 f+ D- u9 Y! p& d! S$ s
- G+ g& F0 K% n4 q( k3 V这一来一回需要的调查时间就更长了。& d; c6 A9 _ C" A3 d4 M1 k) q+ M
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怎么样让真正急着报销的患者更快拿到理赔款，给钱包"回血”？* ?9 y; e! |" G O) y2 ~
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其实早在2021年，医保局就曾在含浙江杭州、广东河源在内的12个城市开展过医保个人信息授权试点，经个人授权后，保险公司可以调取医保数据，省去很多中间调查环节，赔付时间从最长几十天缩短到了最快几分钟。 : R n' ]3 l: g1 [' s1 F+ P, }1 M1 P6 _3 `
02 " { m5 v3 C2 P$ U) d, K ; c% ^3 z) A7 z n商保和医保“同等待遇”，出院直结未来可期0 m9 ^' n# W& e/ L( L4 W% j" w& E
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出院都是先在医院窗口走医保结算，再向保险公司交资料发起理赔申请。8 D/ ]1 G7 K; n- ?
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未来共享数据，最好是报销环节上商保能和医保“同等待遇”。 ! W+ W- r; X5 p0 _. i+ z, V1 m# }7 N. I/ n* d
人还没走出医院门口，医保基金和保险公司同步结算就把钱都报销下来了，患者自己只需承担一些小额自费费用。 + A+ \6 a/ H7 `& V# f% a/ J0 S: y n# c6 f$ y+ {* j9 t6 ?
医保+商保一站式结算这种模式已经在惠民保产品上试过点。: f' b# c/ i* Y' R) e! ]
4 T6 b# b C' v) [. _' e8 e惠民保属于特殊的健康险产品，由多个城市的政府和医保局进行推动，像在浙江杭州，投保“杭州市民保”既能用医保个人账户余额支付，报销时也可以和医保一样同步结算，充分发挥了补充医保的功能。! R- Z6 C* l2 ~) P+ f) c) Q
) G" J6 D7 c7 I8 ?3 B8 H当然，各地的医保数据共享政策和程度等不尽相同，比如天津市医保部门向惠民保的主体保司仅开放了基本医保数据的浏览权限，并不能下载、使用和分析数据。/ W3 e5 {) ~# T2 J. g
! z5 \8 T! n, u& j% v s; b上海医保部门建立了一个数据平台，如果保险公司想使用平台中经过脱敏处理的医保数据，需要事先申请，征得医保局、保交所、大数据中心三方同意。申请的数据指标需要精准，上海医保部门相关负责人解释：“如果项目只需要3个数据指标，却想要5个数据指标，申请就可能无法通过。”6 `- T7 ]$ M7 ^9 V7 G& p1 k4 x: K
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发表于 2025-2-15 14:12:52