发生交通事故已获肇事方赔偿，自己的医疗保险是否还能再理赔？

骑白马的王子

此类纠纷的焦点在于医疗费用保险的“损失补偿原则”该如何适用？即已经获得赔偿的医疗费费用是否能够重复理赔？


【参考案例】
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投保情况：2019年6月27日，某市卫生局作为投保人，以包括原告赵某在内的2054人作为被保险人，向被告保险公司统一投保了一款团体意外医疗费用保险”，保险金额为20万元，保障范围为被保险人因意外伤害导致住院所产生的医疗费用。保险条款同时约定“若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。”
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保险事故：2019年11月12日，原告与案外第三人发生道路交通事故，交警部门认定原告无责。原告将肇事司机起诉至法院要求赔偿损失，法院判决肇事车辆的保险公司赔付原告医疗费84300元及其他损失，该笔医疗费现已赔付到位。

纠纷发生：此后，原告要求本案被告保险公司依据团体意外医疗费用保险理赔医疗费84300元，保险公司拒赔，理由是该款保险应当适用“补偿原则”，医疗费用不可以重复理赔。原告对理赔结果不服，诉至法院。
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$ x6 ~! ?% L  o$ a法院审理：虽然保险条款明确载明：“若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金”，该约定条款实质上排除了被保险人可以同时享有的向第三者请求损害赔偿的权利与要求保险公司给付保险金的权利，与《中华人民共和国保险法》第四十六条相悖，应属无效条款，被告以此为由主张不应向原告支付保险金，于法无据，最终判决赔付保险金84300元。
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" O" D& y9 j& m6 g2 B4 F【律师认为】
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对于被保险人发生交通事故已获得侵权人赔偿的，其投保的费用补偿型医疗保险是否还应当理赔？各地法院对此争议仍然较大，基本形成以下三种观点：
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第一种观点认为医疗费保险属费用报销型保险，应适用损失补偿原则；法院认为意外伤害医疗费保险的目的在于补偿被保险人因意外伤害而遭受的医疗费用的经济损失，这种损失的数额是确定的，不允许被保险人从中获利，故应适用损失补偿原则。
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第二种观点认为医疗费保险关于“损失补偿原则”属免责条款，以是否已明确说明义务判断是否赔付保险金；法院认为在人身保险合同中，保险公司依据“医疗费用补偿原则”主张不承担理赔责任的，应当明确将其规定在保险合同中，并且要履行明确说明义务。已履行的，可拒赔；未履行该义务的，不得拒赔。

8 C7 a, ], \/ P4 W7 G2 _2 }* E) U第三种观点认为医疗费保险关于“损失补偿原则”的约定属《保险法》第十九条规定的无效条款，不得据此免责；法院认为该类约定条款实质上排除了被保险人可以同时享有的向第三者请求损害赔偿的权利与要求保险公司给付保险金的权利，与《保险法》第四十六条相悖，应属无效条款，保险公司不得据此主张不理赔。
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律师赞同第三种观点。原因是医疗保险属人身险范畴，并非财产险，不存在因保险获利的问题。因为人身保险标的是人的寿命和身体，不能通过金钱计算保险利益，也就不能适用财产险的损失补偿原则。《保险法》第四十六条已经明确规定对于第三人侵权的情形下，被保险人既可以获赔保险金也同时可以追偿第三人，故保险条款中的“损失补偿”约定显然与此相悖，应属《保险法》第十九条规定的无效条款。
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