蜱咬伤诊疗规范

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蜱在我国分布广泛，与人畜关系密切，可传播多种人畜共患疾病。在蜱分布区域，蜱叮咬人事件发生率较高。蜱叮咬人除了引起局部损伤，还可以导致蜱瘫痪、红肉过敏症，携带病原体的蜱叮咬人后可能导致人体发生多种蜱传疾病。为进一步规范蜱咬伤诊疗，降低蜱咬伤引发疾病的发生率，结合近年来国内外在蜱咬伤诊疗方面的研究进展，制定本规范。

一、流行病学
& i& h4 T, d& w! ?( r9 K7 r蜱属于寄螨目、蜱总科。成虫在躯体背面有壳质化较强的盾板，通称为硬蜱，属硬蜱科；无盾板者，通称为软蜱，属软蜱科。蜱是许多种脊椎动物体表的暂时性寄生虫，是一些人畜共患病的传播媒介和储存宿主。蜱生长分为卵、幼虫、若虫、成虫 4 个时期，其中幼虫、若虫、成虫均具有吸血习性。全世界已发现 800 余种，硬蜱科 700 余种，软蜱科约 150 余种，纳蜱科 1 种（仅存于欧洲）。中国已记录的硬蜱科约 100 种，软蜱科 10 种 。 全 沟 硬 蜱 （ Ixodes persulcatus ）、 草 原 革 蜱（Dermacentor nuttalli）、亚东璃眼蜱（Hyalomma asiaticumkozlovi）、乳突钝缘蜱（Ornithodoros papillipes）、长角血蜱（Haemaphysalis longicornis）是我国常见主要蜱种。
; [3 f" a; {' {1 _蜱广泛分布于我国大部分省区。硬蜱多生活在森林、灌木丛、开阔的牧场、草原、山地的泥土中等；软蜱多栖息于家畜的圈舍、野生动物的洞穴、鸟巢及人房的缝隙中。人在有蜱生活的区域活动，容易接触蜱和被蜱咬伤，但是蜱咬伤的发生率缺乏数据。
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* K% l- `, P4 ?# _* Y/ K: d4 n* K二、发病机制
6 R0 T0 v7 m$ q# O- }: Y（一）局部损伤和继发感染。蜱通过口器刺穿皮肤和血管壁而吸食人血，这种物理损伤通常导致局部伤口、瘙痒、红肿、疼痛、出血，严重者可引起局部感染，出现皮肤溃破、组织炎症等。
（二）神经毒素作用。某些硬蜱唾液分泌神经毒素，通过竞争乙酰胆碱受体，阻断宿主神经肌肉接头处乙酰胆碱递质的释放，导致宿主运动性纤维的传导障碍，引起上行性肌肉麻痹，出现瘫痪，严重者可导致呼吸衰竭而死亡。只有在雌性蜱已附着于人体并开始摄食后，才会发生蜱瘫痪的症状。一般在蜱摄食 4～7 日后，才会出现蜱瘫痪症状。
4 ]. Z3 S4 M& y( r（三）过敏反应。蜱叮咬人体时，其唾液中的α-半乳糖进入人血液，被人免疫系统识别而产生抗α-半乳糖 IgE 抗体，并与肥大细胞、嗜酸性粒细胞上的高亲和力 IgE 受体结合。此后，人食用红肉后，红肉中含有脂肪微粒包裹的α-半乳糖，待脂肪微粒消化后暴露的α-半乳糖激活肥大细胞、嗜酸性粒细胞上的IgE 受体复合物，从而引发稍延迟的 I 型过敏反应。
（四）传播病原体。蜱可以传播蜱传脑炎病毒（Tick-borneencephalitis virus，我国称森林脑炎病毒）、新疆出血热病毒（Crimean-Congo hemorrhagic fever virus）、发热伴血小板减 少 综 合 征 病 毒 （ Severe fever with thrombocytopeniasyndrome virus）、伊朗包柔螺旋体（Borrelia persica）、拉氏包柔螺旋体（Borrelia latyshevyi）、伯氏包柔螺旋体（Borrelia burgdorferi）、贝氏立克次体（Coxiella burneti）、西伯利亚立克次体（Rickettsia sibirica）、嗜吞噬细胞无形体 （ Anaplasma phagocytophilum ）、 鼠 疫 杆 菌 （ Yersiniapestis）、布氏杆菌（Brucella）、兔热杆菌（Bacillus thermus）等，导致人体发生相应的感染性疾病。
5 b: G0 r8 F3 }( \: V3 o三、临床表现
（一）局部症状。
( t8 b+ |, |7 a0 t0 s3 O2 j( _9 I当蜱和人类的皮肤接触后，蜱的假头以机械损伤方式插入皮肤，形似黑色的痣。伤口部位常明显红肿，也会有少量血液流出。用手触摸伤口局部皮肤有坚硬感。
（二）过敏反应。
1.过敏症状：（1）皮肤黏膜表现：往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆，包括皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的荨麻疹和（或）血管神经性水肿等；（2）呼吸道阻塞症状：有喉部堵塞感、胸闷、气急、喘鸣、憋气、发绀等表现，甚至可因窒息而死亡；（3）循环衰竭表现：患者先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱, 然后发展为肢冷、发绀、血压迅速下降，乃至测不到血压，脉搏消失，最终导致心脏停搏，极少数患者可发生急性心肌梗死。
2.休克表现：收缩压急剧下降到 90 mmHg 以下，患者出现不同程度的意识障碍。
1 M7 y4 |; F: a7 V3 u（三）蜱瘫痪症。
患者最初出现厌食、嗜睡、失声，随即出现共济失调、上行性弛缓性瘫痪、过度流涎、眼球震颤、瞳孔不对称以及呕吐，通常死于呼吸衰竭。
( l  P  t& d! q1 d  N- q1 O（四）红肉过敏症。
一般在进食后 3～6 小时发病，起病急，通常引起呕吐、腹泻等症状，严重时出现荨麻疹、血管性水肿、呼吸窘迫、血压下降等，更严重者出现过敏性休克。
7 z; J# A2 ?# U+ c) |（五）感染性疾病。
人被携带病原体的蜱咬伤后可以引发多种感染性疾病并出现相应临床表现。
四、诊断
（一）诊断原则。主要依据流行病学史、临床表现进行诊断。
8 z0 v* N1 z# z% ~) R$ S/ h8 s. ?（二）临床诊断。有流行病学史，指有林区、草原地区活动史，有接触蜱和被蜱咬伤史。体检在躯体上发现叮咬吸血的蜱。
  L* ^7 b- W, R6 Q. V（三）辅助检查。血常规检查白细胞计数可升高。
  `5 R2 w- D6 |3 ]1 V# q五、鉴别诊断
（一）蜂蜇伤。伤口留有蜂刺（蜜蜂）或不留蜂刺（马蜂），受蜇部位立即出现显著的疼痛、烧灼感，周围皮肤红肿。如果被成群的蜂蜇伤后，可出现头晕、恶心、呕吐等全身中毒症状，严重时可出现休克、昏迷甚至死亡。被蜂蜇伤后，应立即脱离蜂蜇伤环境；迅速评估病情，尽早识别过敏性休克、发现威胁患者生命的各种危象；积极抗过敏、抗休克及对症治疗；及时进行有效的器官功能支持。
（二）蚂蚁蜇伤。蜇伤部位出现红肿、疼痛、瘙痒、红斑、水泡等局部症状，可能出现喉头水肿症状如：呼吸困难、缺氧、紫绀，血压下降、脉搏细弱、四肢厥冷等，严重者可发生过敏性休克症状。被蚂蚁蜇伤后，应立即脱离蚂蚁蜇伤环境；迅速评估病情，尽早识别过敏性休克、发现威胁患者生命的各种危象；积极抗过敏、抗休克及对症治疗；及时进行有效的器官功能支持。
（三）蜈蚣咬伤。咬伤后局部疼痛、红肿、眩晕、恶心、呕吐、发热、心悸、谵妄、抽搐、昏迷等，一般无脓疱，常无瘙痒，以伤口疼痛为主要特征。蜈蚣咬伤的治疗原则为清除毒素、止痛消肿、抗过敏治疗。
7 ]0 m' O0 J/ ~六、治疗
+ x' G' `& L7 R& ^（一）治疗原则。如果判断为被蜱咬伤，不可自行去除蜱，应立即前往医院，尽快取出蜱，迅速评估病情，尽早识别过敏性休克和蜱瘫痪，积极抗过敏、抗休克及对症治疗，同时注意外伤后破伤风的预防。
（二）咬伤局部处置。1.可在伤口周围用盐酸利多卡因作局部封闭，麻醉起效后用镊子将蜱去除，特别注意蜱口器里的倒刺不能留在皮肤内，采用碘伏（聚维酮碘）对伤口进行消毒处理。在不具备麻醉条件时，可用平头镊子紧贴皮肤夹住蜱虫拉起，当皮肤出现张力左右晃动缓慢拔出；2.如蜱的口器已经残留在皮肤内应行手术取出；3.局部发生细菌感染的，应当给予必要的抗感染治疗。
（三）过敏反应处置。症状较轻者：口服氯雷他定、西替利嗪等口服抗组胺药物，或肌注苯海拉明、异丙嗪等抗组胺药注射剂。
（四）蜱瘫痪处置。尽快除去蜱，进行对症治疗；若患者已经出现呼吸受损，应输氧并辅助呼吸。
2 u6 ~* h3 b7 n: s. h（五）蜱传疾病的治疗。对蜱咬伤患者进行随访，出现蜱传染性疾病相关症状者应尽快接受相应的传染病诊疗。
+ b- D8 N0 J6 w七、预防
5 d1 i' C3 P; y# D4 z( i' w人在树林、草地等蜱活动区域从事生产劳动、郊游、野营等活动时应做好防护，要穿长袖衣衫，扎紧裤腿、袖口，避免被蜱咬伤；离开时，应仔细检查身体和衣物上是否有蜱，发现蜱后立即清除；一旦发现被蜱咬伤，应尽快寻求正确的医疗救治。
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