蜂蜇伤诊疗规范

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我国是农业大国，随着退耕还林后，植被生长茂盛,为胡蜂提供了良好的生存环境，胡蜂生长更迅速，蜂蜇伤发生率随之升高。蜂蜇伤主要发生在适宜蜂群生长繁殖的山地丘陵地区,严重者可致多器官功能障碍综合征（MODS），甚至死亡。胡蜂隶属于昆虫纲膜翅目（Hymenoptera）细腰亚目（Apocrita）针尾组，亦名马蜂、黄蜂、草蜂等。世界上已知胡蜂种类有 5000 多种，中国记载的有 200 余种，其中包括胡蜂亚科的剧毒杀人胡蜂黑胸胡蜂、金环胡蜂和基胡蜂等。
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2 y2 V; o! ]5 x0 N一流行病学
! q) ?5 O# y0 j7 Q+ d胡蜂在我国华北、西北、云贵、浙江、台湾等地山区的丛林中都有分布。各月份均有胡蜂蜇伤病例报道，但其发病具有明显的季节性。发病高峰出现在 8～10 月，7 月和 11 月也较多,应加强重视。有研究表明，胡蜂蜇伤病例呈广泛分布趋势，城乡分布中，乡镇分布较多。男性高于女性，中年人高于其他年龄段。
二、发病机制
. g! `- k6 S  C# l% u8 n$ [胡蜂具备极强的攻击性，由于毒刺结构特别，刺入受害者皮肤释放毒素后可轻易拔出，因此其具备较强的生命力。胡蜂毒囊内毒素主要包括各种胺类物质（如组胺、多巴胺等）、多肽物质（激肽、肥大细胞脱粒多肽等）以及高分子蛋白（神经毒蛋白、磷脂酶 A、透明质酸酶等），其中最重要的是磷脂酶 A、透明质酸酶及 Antigen 5。胡蜂的毒液呈碱性，胡峰蜇伤人后毒囊内毒液进入人体血液中，其中抗原成分（Antigen 5）迅速诱发机体发生 IgE 介导速发型过敏反应，而毒液中预先储备的物质（组胺及激肽等）及新合成的物质（白三烯、前列腺素、血小板活化因子、细胞因子 IL-4、IL-13 等）促进局部炎症反应的发生，被胡蜂蜇伤后局部伤口可出现疼痛、红肿、丘疹及红斑，或黑钉头似的坏死性病灶，严重时引起全身炎症反应综合征（SIRS），可伴有循环系统、神经系统、泌尿系统等全身多系统损害，严重中毒者可死亡。蜂毒肽具有较强的细胞毒副作用，可直接导致急性肾小管坏死、间质性肾炎、肾皮质坏死，同时具有溶血和血管活性作用，引起急性肾功能衰竭、肝损伤、心肌损伤、呼吸衰竭和神经系统损伤等；磷脂酶 A2 主要与蜂毒肽协同作用引起急性溶血反应及过敏反应。此外，组胺、透明质酸可造成心脏、肝脏等器官的损害和过敏反应。
/ h  {5 i. ^4 Z' d三、临床表现
' j7 `" ]8 ^5 h' S% j胡蜂的尾针刺破人的皮肤后，能释放毒液，毒素侵入人体引起的中毒，其实质为生物毒素中毒。被其蜇伤后会可发生过敏反应及直接毒性作用致病，前者与中毒剂量无关，后者存在明显的剂量/效应关系。临床上主要表现为过敏和多器官功能损害。
1.局部皮肤红肿、疼痛伴/不伴瘙痒，蜂刺部位可发生中心性坏死，可持续数天。
1 {, ?' S8 x9 M/ ~( h2.过敏反应（Anaphylaxis）：瘙痒、荨麻疹、水肿、红斑等,严重者可发生过敏性休克、喉头水肿等，甚至引起呼吸道痉挛，导致窒息直至呼吸衰竭而死亡。
6 D  u# Q9 d+ b3.横纹肌溶解症（Rhabdomyolysis）：胡蜂尾针及毒素可致横纹肌损伤，细胞膜完整性改变，细胞内容物（如肌红蛋白、肌酸激酶、小分子物质等）漏出，导致针刺局部疼痛、肌酶升高、肉眼血尿，多伴有急性肾衰竭及代谢紊乱（高钾血症等）。
4.血管内溶血（Intravascular hemolysis）：蜂毒可以改变毛细血管通透性，引发红细胞的通透性改变，胞内胶体渗出，致红细胞处于低渗状态而破裂，红细胞溶解。红细胞的内容（血红蛋白）被释放入血浆，导致血红蛋白尿、急性肾衰竭。
+ N: o4 X. S+ g9 z) r7 F  L4 i5.泌尿系统：早期会出现尿液颜色及尿量的改变。一般因毒素直接损害肾小管，横纹肌溶解，血管内溶血等出现少尿、血尿、酱油尿等。肾功能及电解质异常、酸碱失衡。也有个例报道可以出现急性间质性肾炎及肾皮质坏死。
6.神经系统：头晕、头痛、一过性晕厥等。
' x7 d2 X! B9 g: S$ k7.呼吸系统：表现为气促、胸闷、呼吸困难等，部分患者发展为急性呼吸窘迫综合征。
( j3 S; Y' n4 D1 R$ {3 u8 B' ?1 i8.血液系统：可诱发凝血功能异常，出现非蜇伤部位的皮下出血点、瘀斑、呕血、甚至便血。
6 d' D0 ]( k' J+ _9.消化系统：轻者常表现为腹胀、恶心、呕吐。严重者可诱发消化道出血。
# S- S! k. m* E: C' f% p2 g8 Q10.循环系统：部分患者可出现低血压、心律失常等。
2 G. T8 D! ?3 g4 g: x+ o3 d11.多器官功能障碍综合征：机体有两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生功能障碍，以致不能维持内环境稳定的临床综合征。可出现弥散性血管内凝血。
四、诊断
有胡蜂蜇伤病史，伴有以上症状即可诊断。
五、鉴别诊断
) Q: H1 F, D0 \- ~" |$ p6 w! e- R- b; j胡蜂蜇伤应与蜜蜂蜇伤或其他蚊虫叮咬相鉴别：
  `: \+ v, z5 j6 ]3 W0 A' V（一）生活在胡蜂活动的地区，能见到胡蜂蜂巢（俗称葫芦包）。
' k9 `! Y5 ?1 t/ h. L（二）具有胡蜂蜇伤的典型皮损：蜇伤处疼痛，皮肤呈局部瘀斑，溃疡性凹陷形成，周围伴发荨麻疹样改变。
（三）蜜蜂蜇伤或其他蚊虫叮咬的局部皮肤一般肿胀、充血，疼痛或瘙痒，没有溃疡性凹陷,给予局部抗过敏等对症治疗。
. g6 f, h. s# y, A1 F7 P3 u（四）蜜蜂蜇伤一般不会造成全身多脏器功能损害，以局部治疗为主，过敏体质、特殊体质及时就医。
9 p, {* f8 f/ x* \; |6 o) m（五）蜜蜂蜂毒为酸性，局部处理需用碱性液体，而胡蜂的毒液呈碱性，局部处理需用酸性液体，这是两者蜇伤最大的区别。
六、现场应急救治及院前救治
胡蜂蜇伤早期救治是防止发展为重症的关键。如果判断被胡蜂蜇伤，应立即前往医院，迅速评估病情。
（一）胡蜂蜇伤早期规范处置方法。
蜇伤局部治疗：1.对蜇刺仍遗留在皮肤者，可拔除或胶布粘贴拔除以及拔罐取毒针，不能挤压；2.局部清水或生理盐水进行冲洗，或选择弱酸性液体如食醋等；3.蛇药片口服口服或碾碎调成糊状涂抹伤处。
. N- I. x. g6 @8 U2 V（二）尽早评估病情。
0 V8 ^7 z" z, f早评估指一经诊断，需要即刻作出评估。根据胡蜂蜇刺的数量（间接反映胡蜂数量及毒液量）、有无过敏反应及其他器官受损情况进行病情分级，按级别进行相应处理。
# L, L, ~# ^7 s$ V1.轻度：（1）胡蜂蜇刺数量<15 针；（2）伴/不伴轻度过敏反应，无全身荨麻疹及喉头水肿；（3）尿量正常，无血尿、酱油尿，肾功正常；（4）无其他器官受损。
2.中度：（1）胡蜂蜇刺数量≥15 针；（2）伴/不伴过敏反应，甚至全身荨麻疹，无喉头水肿；（3）尿量减少，<0.5 ml/（kg·h）（时间>6 小时），无血尿、酱油尿，血肌酐绝对升高≥0.3mg/dl或相对升高≥50%；（4）无心、肺等其他器官受损，生命体征平稳。
3.重度：（1）出现血尿、酱油尿，尿量进一步减少，<0.5 ml/（kg·h）（时间>12 小时），血肌酐相对升高>200%～300%；（2）伴/不伴心、肺、消化道等其他重要脏器受损；（3）生命体征平稳。
4.极重度：（1）出现多器官功能障碍综合征；（2）生命体征不平稳。
8 e8 ^% Q8 v, T, O# \, t七、院内救治
（一）轻度。局部治疗，对症、支持治疗，如果有轻度过敏反应，可使用少量激素或抗组胺药物，观察病情变化。
& w' |) [$ o9 q% k0 k（二）中度。
" X9 _2 A3 q/ ^1.抗过敏：过敏严重者立即肾上腺素注射液肌内注射，高流量吸氧和 0.9%氯化钠注射液快速输注，可使用氢化可的松200～400 mg/d,或甲泼尼龙 40～80 mg/d,病情好转后逐渐减量，疗程 3～7 天。
: ?8 w, Q) p$ `: f2.全身水化及碱化治疗：水化治疗：输注 0.9%氯化钠及 5%葡萄糖注射液，1 L/h或 10～15ml/（kg·h），保证尿量 200～300ml/h，每日液体入量>3000ml。注意避免因为输液速度过快引发肺水肿。碱化治疗：可使用 5%碳酸氢钠注射液，每日 400～600 毫升，使用碱性药物将尿pH值调整至 7.0 以上。
3.血液灌流治疗：尽早使用，可吸附进入血液中的蜂毒。4.必要时行血液透析治疗。
# s, h5 m( o( Z5.对症支持治疗。
（三）重度。除前述全身水化、碱化及血液灌流治疗外，需行连续肾脏替代治疗。
" A- g; b* j6 w% S. q7 Z. v（四）极重度。有条件转重症监护病房治疗，给予血液灌流及连续肾脏替代疗法清除蜂毒及炎性介质，必要时行血浆置换，呼吸机辅助通气等治疗。
（五）正确预防破伤风。
八、早期规范转诊
6 |  B2 v+ Z! C2 W  `若病情分级在中度及以上，基础疾病较多，建议初步处理后尽快转往能进行高级生命支持和血液净化治疗的医疗机构。转诊前务必做好病情评估和病情交接。
满足以下条件时可进行转诊：（一）生命体征平稳。
（二）本次中毒损害停止。
（三）受损脏器功能好转，不需要人工支持干预。
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