狗咬伤诊疗规范

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" ~' g& v2 \* S: ^- D2 K! ~5 r犬咬伤是动物致伤中最为常见的类型。犬咬伤是指犬齿咬合、切割人体组织导致的皮肤破损、组织撕裂、出血和感染等损伤。除了非特异性感染外，还可引起狂犬病、破伤风、气性坏疽等特殊感染。犬咬伤是急诊外科常见的问题,正确的早期伤口处理、污染伤口预防性抗生素应用、根据需要及免疫史进行狂犬病、破伤风等疾病的预防是犬咬伤处理基本原则。
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- t  P7 O8 W1 k5 k: x8 u一、流行病学
4 ?& v  Y* M. A* L, w- N全世界每年有近亿人次被犬咬伤。我国是世界上犬只数量最多的国家，2012 年就达到 1.3 亿只，每年咬伤人数超过 1200万。犬咬伤是狂犬病病毒最主要的传播方式，狂犬病的病死率几乎是 100%。从世界范围看，每年因狂犬病死亡人数约 5.9 万人，99%的人狂犬病病例是由犬只传播的，小部分是通过野生动物传播（如狐狸、狼、豺狼、蝙蝠、浣熊、臭鼬或猫鼬等）。虽然近年来我国人狂犬病病例逐年下降，但仍然是世界卫生组织（World Health Organization, WHO）认定的狂犬病高风险国家之一，犬咬伤不仅可以导致复杂、严重的伤口和并发症，还可以导致机体组织、器官损毁、身体残疾甚至死亡。近几年狂犬病一直居我国 37 种法定报告传染病死亡数前列，对我国人民群众的身心健康和社会安定造成了危害。
- x8 L8 q% k4 y/ ^: r# E6 L, f二、犬咬伤评估和管理

犬咬后生命体征评估。犬咬伤软组织损伤严重、合并症多，伤情复杂，严重者可危及生命。对危及生命的患者，首先要稳定生命体征，关键在于维持气道通畅、给予呼吸支持、稳定血流动力学，控制出血。
气道管理。根据患者情况选择合适的气道管理方式，如立即清除口腔及气道分泌物或异物，采取手法开放气道、呼吸球囊或气管插管保证气道通畅，紧急情况下可采用环甲膜穿刺通气，必要时行气管切开通气支持。
呼吸支持。如果在开放气道的前提下，患者仍呼吸窘迫，如呼吸频率小于 10 次/分或大于 30 次/分，或仍有明显的呼吸困难，应及时采用呼吸支持，并给予氧气吸入。
8 U, t) E, [1 Z. @! d9 P1 Z' s循环支持。对于血流动力学不稳定的患者，应立即开通静脉通路，首选的扩容液为平衡液，必要时使用相关血制品。如果扩容效果不佳，可选用血管活性药物。
1 U+ `3 v1 I- q; C出血控制。对于活动性外出血，首选直接压迫止血，如果压迫止血无效，对于四肢的出血，建议使用止血带进行止血。
( }+ q. A( o, Z+ \$ G! @$ d镇痛镇静：根据咬伤部位，结合疼痛分级评估，给予适当镇痛治疗，对于出现谵妄躁动，以及因可疑诊断破伤风而出现肌肉强直性收缩等情况，可行镇静治疗。
5 N4 d3 h' X; a4 B+ T三、犬咬伤临床表现
0 `! \1 O  |+ N1 O5 o5 f犬咬伤可导致多种组织损伤，如：划伤、穿刺伤、撕裂伤等。大型犬的咬合可产生强大力量并伴有撕扯，可导致严重损伤。致死性的损伤通常发生在幼儿的头部和颈部，或见于幼儿重要器官的直接贯穿伤。当大龄儿童或成人被犬咬伤时，四肢（尤其是优势手）是最易受伤的部位。

咬伤伤口感染的临床表现包括发热、红肿、压痛、脓性分泌物和淋巴管炎，并发症包括皮下脓肿、掌深间隙感染、骨髓炎、化脓性关节炎和菌血症。感染的全身体征包括发热和淋巴结肿大等。局部蜂窝织炎可亚急性发作，损伤后 24～72 小时开始出现；不到 20%的患者会发生全身性感染，但可能累及骨、关节、血液和脑膜。咬伤后治疗延迟是导致犬咬伤后感染发生率高的重要因素之一。受伤后超过 24 小时才就诊的患者很可能已经出现感染，并且就诊的原因往往是因为感染性症状或体征。
四、实验室和影像学检查
对于有感染的咬伤伤口和全身性感染体征的患者，需要在抗生素治疗前进行需氧和厌氧血培养。发生了蜂窝织炎、关节感染、骨髓炎或脓毒症的患者，全血白细胞计数、C 反应蛋白和红细胞沉降率可能增高，但这些指标正常不能排除上述感染。
; I2 O. r# U4 ]" v4 H伤口分泌物培养。因伤口培养结果可能与感染发生无关，临床未发生感染的咬伤伤口不需要进行伤口分泌物培养。
影像学检查。超声检查可有助于识别感染伤口的脓肿形成以及定位伤口内的异物。关节附近的深部咬伤有必要行 X 线平片和（或）计算机断层（Computed tomography, CT）扫描检查，以评估骨或关节破坏以及异物（如嵌入的牙齿）证据。对于明显感染的伤口，需要影像学检查判断骨和软组织损伤及骨髓炎相关的改变。头部的犬咬伤偶尔会穿透颅骨，也可导致凹陷性颅骨骨折、局部感染和（或）脑脓肿。因此，对于深及头皮的犬咬伤（包括刺伤）患者，需要进行头部 CT 和（或）MRI 检查，尤其是对于 2 岁以内的婴儿。CT 扫描显示颅骨骨折、刺穿颅骨外板、颅内积气则表明穿透伤的存在。
犬咬伤伤口可见于全身各个部位，成人以四肢，尤其上肢、手部最常见，咬伤位于四肢约占 54%～85%（其中手部为 18%～68%），其次为头颈部约占 15%～27%。儿童以头、面、颈部最常见，4 岁以下者约 2/3 位于头、面、颈部，年龄越小，头、面、颈部和会阴部咬伤的比例越高。犬的咬合力根据犬只大小和品种而不同，约为 310KPa 至 31790KPa（相当于 3.162Kg/cm2～324.258 Kg/cm2）,由于犬强大的咬合力和撕扯力，所致的严重咬伤软组织损伤严重，伤情复杂。即便表面看起来并不引人注目的穿刺伤，也可能并发重要的神经、血管、肌腱、韧带甚至是骨骼损伤。因此，所有的犬咬伤创口均需进行仔细的探查，避免遗漏严重的合并损伤。
: g4 Z" [7 C+ T4 a; L五、预防破伤风
3 r* d) p4 ]0 H* c( d" v犬咬伤伤口属污染伤口，感染破伤风几率较高，应根据《非新生儿破伤风诊疗规范（2019 年版）》中附件 1《外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂使用指南》进行破伤风预防。
六、预防狂犬病
犬咬伤是狂犬病发生的主要途径，可能感染发病，应根据现行的狂犬病暴露预防处置的规范、指南进行狂犬病预防。
七、伤口处理
对于有活动性出血的伤口应给予直接压迫止血，并应在伤口远端区域进行神经血管评估。深至重要结构的伤口应作为严重穿透伤处理。伤口的处理不仅有利于重要解剖结构及功能恢复，同时是预防伤口感染，预防破伤风、狂犬病的重要措施，临床必须给与伤口处置足够的重视，避免不必要的并发症的出现。
伤口冲洗和清洗。用肥皂水（或其他弱碱性清洗剂）和一定压力的流动清水交替清洗所有咬伤处约 15 分钟，然后用无菌纱布或脱脂棉将伤口处残留液吸尽，若清洗时疼痛剧烈，可给予局部麻醉，如条件允许，可以使用专业的清洗设备对伤口内部进行冲洗，以确保达到有效冲洗，最后用生理盐水冲洗伤口，避免在伤口处残留肥皂水或其他清洗剂。有证据表明，即使在没有使用狂犬病被动免疫制剂的情况下，通过有效的伤口清洗加立即接种狂犬病疫苗并完成暴露后预防程序，99%以上的患者可以存活。
消毒处理。彻底冲洗后用稀碘伏或其他具有灭活病毒能力的医用制剂涂擦或清洗伤口内部，可以灭活伤口局部残存的狂犬病病毒。
清创及扩创。犬咬伤伤口尤其撕裂伤清创去除坏死组织，必要时行扩创术，穿刺伤伤口可以进行必要扩创确保清创效果。
9 D! h$ }7 Q. h$ Y7 ^# M. N伤口闭合的方法因咬伤类型不同而在一定程度上有差异，划伤及简单穿刺伤不需要 I 期闭合。单纯撕裂伤伤口，临床医生可采取 I 期伤口闭合。如果美观需要时，如面部撕裂伤，临床医生也可以对这类伤口选择 I 期修复。给予恰当的伤口处理对于接受 I 期伤口闭合患者的预后和降低感染风险极为重要。缝合咬伤伤口时，需要进行充分的冲洗、清创，避免深部缝合（如果可能），预防性抗生素治疗以及密切随访。
延迟闭合。6 小时以上的伤口、易感染患者（如免疫受损、无脾或脾功能障碍、静脉淤滞、成人糖尿病）的伤口不建议进行 I 期伤口闭合。早期治疗中进行伤口清洁和失活组织清创，将咬伤伤口开放引流，定时更换敷料，至受伤 72 小时以后可视伤口情况行延迟闭合。
八、感染的预防和处置
3 E( o* M! ]/ W  b7 A对于以下高危伤口，建议预防性应用抗生素。如深部刺伤；挤压伤相关的中度到重度伤口；在有静脉和（或）淋巴受损区域的伤口；手部、生殖器、面部、靠近骨或关节（尤其是手和
人工关节）等部位需要闭合的伤口；发生在缺乏抵抗力的宿主的咬伤（如免疫功能受损、无脾或脾功能障碍及成人糖尿病患者）。
9 V6 c5 I; a' h& ]" Z临床医生应密切观察伤口情况，早期识别感染征像，并注意可能的病原体。如果咬伤伤口疑似被感染，应采取以下措施：在应用抗生素前，取伤口分泌物和血液做需氧及厌氧菌培养；如果已经形成脓肿或怀疑存在骨、关节或其他重要深部结构的感染，可能需进行手术探查和清创术，引流物应送需氧及厌氧菌培养；对接受了口服抗生素治疗疗效不佳，有全身感染症状或感染有进展的患者应根据药物敏感试验结果更换敏感抗生素或更改为静脉给药。
5 G- B# l( W# N9 f6 u6 e1 h九、心理干预
对于犬咬伤患者及其家属，部分患者会出现恐惧、害怕犬类；家属出现自责、担心伤口愈合不良等心理问题，甚至出现创伤后应激障碍综合征（Post-traumatic stress disorder，PTSD），对于 PTSD 的患儿如果没有给予积极恰当的干预，可能会导致大脑发育障碍、生物行为或社会行为异常。据报道犬咬伤患者中 50%出现至少 1 个月的 PTSD 症状。
9 L: h+ {+ `  ?2 p! a4 b狂犬病恐怖症，又称为癔症性假性狂犬病是一种对狂犬病过分恐惧的心理疾病，通常伴有强迫症、恐惧症。轻者害怕接触动物，怕被伤到，甚至看到动物就联想到狂犬病、联想到自身是否已被传染，重者即使接种疫苗，也不能消除自身的不安和恐惧，给伤者身心健康带来严重危害，根本原因是对狂犬病的认识不足，必要时心理干预治疗。
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