被误诊的膀胱炎，原来病因却是......

有钱人

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临床常见尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难的病人，常为细菌进入尿道内大量繁殖而引起的尿路炎症反应，临床多诊断泌尿系统感染，但由于药物引起相关性膀胱炎，精神科的一种药物最为常见。
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氯胺酮为非巴比妥类速效静脉全身麻醉药，医院广泛应用于麻醉和阵痛，但因其具有致幻作用而被作为毒品进行买卖，过度使用会产生精神性依赖。
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病例分享

患者，男，26 岁，主因「反复尿频、尿急、尿痛 3 个月」就诊。
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# ]% s. Z( b: W$ ]+ q患者于 3 个月前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，且伴有肉眼血尿，小便约 10～20 次/d，无发热，畏寒，无恶心呕吐，无腰部疼痛，尿道无破损，曾反复就诊于当地多家医院，并给予抗感染治疗，症状略有好转（具体名量不详），每次出现上述症状并治疗后，约 3～5d 再次反复，今为进一步诊治，随入院。

4 Q5 u9 L8 p% z  d4 `% ?既往史：既往体健，详细询问病史，患者曾有吸食氯胺酮半年，未戒断；

入院查体：神清，精神稍差，双侧淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽部无充血，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心音有力，律齐，腹软，未触及明显包块，神经系统查体未见异常，会阴部未见有疱疹，尿道口未见红肿；
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辅助检查

血常规：WBC：12x10^9/L，Hb：91 g/L，Plt：402x10^9/L，CRP：4.3 mg/L；
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" J3 |- T' h1 y4 e& G. m尿常规：可见肉眼血尿，PH：6.7，尿比重 1.207，尿红细胞检查（镜检）满视野/HPF，尿白细胞镜检：满视野，尿蛋白定性试验 180 mg/L，尿液亚硝酸盐试验阴性，24 h 尿蛋白定量 0.56；

5 O9 S* P! Y; U6 e9 d生化：ALT：178 IU/L，AST：57 IU/L，总蛋白：70 g/L，白蛋白 42 g/L，Cr：102 umol/L，尿酸：562 umol/L；
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泌尿系彩超示：可见双肾稍大伴少量积水；双侧输尿管上段略扩张，膀胱镜检查：膀胱容量减少，约 400 mL，膀胱壁不均匀增厚；

5 X8 C. h, V' t$ l6 L  E3 I病原微生物检查：解脲支原体（+）、中段尿细菌培养、淋球菌及衣原体检测均（-）。因患者吸食氯胺酮，并请精神科会诊考虑诊断：氯胺酮相关性膀胱炎

) @/ j. M) O9 W& d6 ~6 z1、为什么氯胺酮滥用会出现相关性膀胱炎？
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( v+ O7 @2 D: p" \$ ~8 I2 i9 ~8 \（1）氯胺酮进入人体后，分解物和原化合物会经过肾脏代谢通过尿液被排出体外，氯胺酮被滥用后，药物浓度增加，对膀胱上皮及间质细胞产生较大刺激，损害膀胱黏膜，并出现非特异性炎症的发生；
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（2）氯胺酮对肾小球、肾小管会产生广泛炎性浸润，膀胱上皮细胞层数显著减少；

& ?! V# T" t/ }' x（3）氯胺酮引起非特异性炎症，促进机体补体系统的激活与膀胱血管的扩张，导致炎症细胞浸润的发生；

（4）高浓度氯胺酮及氯胺酮代谢产物可对机体膀胱毛细血管造成损害，导致机体血管出现变性、僵硬和弹性下降等问题，引起机体广泛性微循环障碍，使机体细胞加速坏死；
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（5）感染因素：虽然大多数患者的尿培养阴性，但部分病例经过抗感染治疗后，症状能部分或暂时缓解，可能与氯胺酮造成膀胱黏膜损伤，防御屏障被破坏，导致感染的发生，进一步加重病情变化。

2、氯胺酮相关性膀胱炎的临床特点及表现
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（1）患者通常为 20 岁左右的年轻人，曾有及有滥用氯胺酮 3 个月 ～1 年以上；

（2）有严重的下尿路症状；

（3）膀胱镜检查可见膀胱壁黏膜毛细血管扩张充血，部分患者有哦 Hunner's 溃疡；
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（4）尿流动力学检查提示膀胱高度敏感，逼尿肌过度活动，不稳定性膀胱，最大尿流率降低，膀胱顺应性差；
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（5）影像学检查提示患者可有不同程度的输尿管节段性扩张，膀胱壁不规则增厚，甚至出现膀胱挛缩的表现；

（6）病理学检查可见黏膜下层组织水肿、充血，与间质性膀胱炎类似；

' m+ p8 v0 U, D% U# V（7）抗菌药物治疗效果不显著。
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3、氯胺酮相关性膀胱炎诊断标准

2 _. O" O' J+ c4 D$ ?) A（1）尿液毒物检测（+）；

2 t) x. o6 J, @0 M- O" e2 r（2）尿频、尿急、尿痛、血尿等不适症状；

7 a& z/ v: y6 Q/ l（3）近 3～7d 晨起第一次排尿量平均 ≤ 50 mL；

注：目前尚无统一的诊断标准
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4、氯胺酮相关性膀胱炎治疗
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  ~1 V4 L* g$ J! }. I（1）氯胺酮相关性泌尿系统损害无确切有效的治疗方法；
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（2）氯胺酮其体内代谢物对泌尿系损害，致使黏膜受损并出现「膀胱缩小」；
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4 i5 t$ q3 L' u1 F; T( h  I! A5 ^7 _（3）合并尿路感染时可使用抗生素，可选用头孢克肟 100 mg，2 次/d，氧氟沙星 0.2 g  2 次/d；

. X  _2 ]' E! K  b4 z' S% A. ]（4）抗胆碱能受体阻滞剂：托特罗定 2 mg 2 次/d，疗程视症状缓解情况而定。

' c+ d. U* Y' j2 Y% d（1）刻意隐瞒病史：刻意隐瞒病史导致误诊，部分患者特别是有家长或家人陪同就诊的患者，刻意隐瞒，可能与患者对毒品的危害认识不足或有其他顾虑有关；
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（2）未重视泌尿系症状，部分患者私生活较乱，接诊医生往往将患者尿频、尿急、尿痛等不适症状视为「泌尿系感染」；

2 I( A1 k, W1 U% i1 ]2 B（3）既往慢性前列腺病史，或合并解脲支原体感染，常规治疗因效果欠佳或排尿不适症状多次就诊者，不应仅局限于某一疾病的诊断，应开拓诊断思路。

+ _: i7 P/ T" m# e& d! c5 j8 D' O( X当常规治疗效果欠佳或因排尿不适症状多次就诊者，应考虑氯胺酮相关性膀胱炎可能，详细询问病史并行尿液毒物检测，有助于确诊。

' ^( J; H4 X  f9 ]! _, X& X1 n无论如何，停止使用氯胺酮是治疗的第一步，也是最关键的一步。
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