这些都是社保报销不了的，竟然还有人不知道？

骑白马的王子

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社保，是国家给我们的福利，人人都能参保。
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所以有些人习惯性地认为，只要有医疗费用产生，社保或多或少可以报销，其实不然。
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9 M+ i- @7 q, D2 m2 b社保虽好，却也不是万能的，由于覆盖面广，注定了它只能提供最基础的保障。

虽然它“管得宽”，但也不是什么都管。

今天就来给大家聊聊，社保那些情况可以报销，哪些情况不报销呢？

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社保报销范围有哪些？

话不多说，我们先来看图：

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5 k- u6 m( d2 Y) F8 \" s- F1 n: w社保报销主要包括医疗保险报销、生育保险报销和工伤保险报销三部分。

其中医疗报销比例是最高的，但会因各地政策不同会存在一定差异。

2 n6 S$ n, V* x) e6 f. _医疗保险保障主要包括：
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0 K8 y" V5 ?! M1）基本医疗保险，保障单位职工和退休人员能享受最基本的医疗待遇，是社会医疗保险主要保障内容；

2）大额医疗互助保险，为提高单位职工和退休人员的医疗保障水平，用来减轻个人和家庭负担，是对基本医疗保险的一种补充；
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: A. R, k3 _  m$ W2 q* }3）补充医疗保险，由参保单位从单位工资总额中按一定比例提取，制定政策自行管理。
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0 |9 t1 B2 Z8 }& U) y+ {* _, e生育保险保障主要包括：
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1）产检费用
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2）生产期间的医疗费用
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3）生育补贴
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4）男职工假期津贴

, T2 j7 b) Y! j# Z0 a  L工伤保险保障主要包括：

1）工伤医疗费，包括：辅助器具费、康复治疗费等；

2）工伤救治相关费用，包括：外地就医交通费、食宿费、生活护理费、住院伙食补助费 、康复治疗费等；
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3）工伤补贴，包括：伤残津贴、丧葬补助金、一次性工亡补助金、停工留薪期工资、一次性伤残补助金、 一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、供养亲属抚恤金等）。

其中，工伤保险报销还必须先进行《工伤认定》，才能确定是否符合报销标准。

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除此之外，绝大部分因为生病或意外需要就医而产生的医疗费用，就要由医保来报销了。
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社保有哪些情况不报销？
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我们依然从生育险、工伤保险、医疗保险三个维度来看，其中医疗保险报销是最常用的。
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% G5 Z. Y' b$ l( F5 ?1 \1 F生育保险不报销的情况有：
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1）去境外或到港澳台生孩子产生的费用，不报销；

" Z; F3 k9 z" b9 q2）超过规定的报销期限再去报销，也不报销；

3）缴纳生育保险未达1年，或生产时生育险已经停缴的，不报销。
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4）报销需要的材料不全的，不报销。

工伤保险不报销的情况包括：

1）逾期报销。报销期限一般在收到工伤认定书后60日内。

2）伤重程度没有达到最低级别10级。

3）蓄意刀伤跌打、交通事故、凶杀等造成的伤害。
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7 U+ I6 k$ t  g3 l2 w4）无工伤证明、或报销资料不齐全的。

5）不符合工伤认定情况的。

6）门诊医疗费用。
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7）工伤保险未缴纳满一年或停止缴纳。

5 h+ }5 A- Z9 J$ K$ l' J而医疗保险报销的限制的情况比较复杂，我们接下去看：

医保是社保报销中使用率最高的，所以不管是报销额度还是报销范围，限制也更多。

* g& d# i- ?3 v- K9 i简单地说，医保报销限制，包括两定点、三目录、起付线、封顶线、报销比例、封顶线等。

, s  ~2 C2 M5 Y! U也帮大家整理出来了：

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也就是说，符合这几个限制条件规定的医疗费用，医保才可报销。

比如其中的医保三目录：
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1）药品：
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+ ]- D7 a' n" a3 F: R/ W) V" X$ z# x分为甲、乙两类药，都是按一定比例报销，不同的是有的甲类药能 100% 报销，但乙类药只能报一部分，比如报 80%，剩下的 20% 要自己掏钱。

2）诊疗项目：

也是按比例报销，有的能报 100%，有的只能报一部分；而像体检、矫牙、减肥等项目，医保也是一分不报，都得自己掏钱。
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3）服务设施：

主要报销普通床位费，如果你住在 VIP 病房或者特需部，这部分的费用没法报销。
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而且《药品目录》也会不定期调整，
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比如今年的9月份，国家社保局就公布了《2022年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整通过形式审查的申报药品名单》。
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! H5 D3 f, b. o' |并且在10月16日，公告了专家评审结果，根据初步统计，我国已有2860种药品进入国家医保目录。

  O9 U' a1 I- n+ ?" e8 e$ J) T相信2023年的国家医保药品目录，正式发布的时间也不远了。

4 w: Q8 C2 p5 @此外，还有以下几种特殊情况，医保是不报销的：

' I# s6 Q8 l9 `1 N" i  ^1）自行就医，比如不去指定医院就医，或不按要求办理转诊单。

必须是定点医院或定点药店就医才能报销，一般是指能刷医保卡的医院或药店。
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$ s( j3 C1 {$ |9 L6 d. K2）治疗期间的服务性收费，比如出诊费、伙食费、营养费、输血费、冷暖气费等。
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1 j1 T7 m# ^) _% c8 i. ^8 `3）故意伤害产生医疗费，因车祸、打架、酗酒等原因产生的医疗费用。

/ I  z6 _  S) X5 U6 p9 w5 l6 h- Y4）矫形、整容、镶牙、假肢、脏器移植、点名手术费、会诊费等；
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5）应当从工伤保险、生育保险基金中支出的费用。

6）应当由第三人负担的医疗费用。

这一条可能很多人不理解，举个例子：
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. j$ ?: X0 L6 k( v/ Q8 ~比如小王骑车时被汽车撞伤，这种情况应该由第三方汽车司机赔付，是不能通过医保报销的，
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类似的例子还有被人打伤、他人造成的摔伤等。

0 S) s2 ^9 v1 q% l" H. j如果第三方逃逸，无法支付医疗费，或无法确定第三方的，可以申请由社保基金先支付。后续社保基金有权向第三方追回已支付的金额。

3 ?7 _+ {' W- Q0 i. b, S: r: U如果此时小王自行到医院就医，不对医生说明受伤真实原因，而是让医生按照意外跌倒等原因给自己治疗，并使用医保报销，属于欺诈骗保行为。
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医保不报销怎么办？

医保不够，商保来凑。
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1 Q' `1 V# v; _  e8 O' P9 ^医保只能给参保人提供固定范围内的医疗保障，其承保范围较小，加上报销比例不高，只能解决最基本的医疗保障问题。
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而商业医疗险保障范围很广，保障相对也比较齐全，能够弥补医保的不足。
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. u* O  U& X+ R6 z7 ]) O* i3 A从两者的费用来看，因为医保具备一定的福利性，而且一般用人单位承担了大头，所以我们交的保费一般较低，

而商业保险则是自愿缴纳的，可以根据个人的需求以及预算情况来自行挑选产品。
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$ G6 t2 u4 f/ o/ x7 F& _对于普通工薪家庭而言，配置商业保险还是非常有必要的，
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而其中建议重点考虑的就是百万医疗险、意外险和重疾险。
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7 c2 O' x- r7 e6 \( d1、预算有限，优先百万买医疗险
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' \1 B+ |! N, e) H( H由于医保报销有起付线、封顶线、医保目录限制等问题，使得医保的实际报销比例大打折扣。

) E5 A8 ~1 E( y+ ^% ?- R/ Z: p* T而百万医疗险保费便宜，可以作为医保的补充，大大提高因意外或者疾病后的医疗费用报销比例。

2、意外险必不可少
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对于成年人来说，万一发生意外伤残或者身故，后果是不可估量的。
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: _/ I5 @7 |) l) _# E* C2 U意外险保费便宜，杠杆率高。
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9 `/ V' E9 Y0 a  j  c: D如果买了意外险，万一发生意外伤残或者身故了，会有一笔钱一次性赔给家里人。

2 @- s4 W; E% V/ \1 V3、重疾险弥补收入损失
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; d. J# W. d$ N0 n( }4 r  r重疾险的功能与前两类险种有重合之处。

不同的是，重疾险的确诊即给付，一方面减轻了个人的医疗支出负担，同时也缓解了家庭的经济压力。
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因为罹患重大疾病可能造成收入暂时或者永久中断，

且病人无论是在生病还是康复期间，都需要专人照顾，后续还要服药，家庭还有各种开支等。
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3 f) J, K' x5 K2 J重疾险可以有效补偿收入损失。
' q+ P" `2 J$ }$ ]
除此之外，保障型的寿险和理财型的年金险，也可以适当配置一些。
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+ S8 K& g7 F) }5 k  n: S总结

; I( L8 t. `3 J. f' |5 |7 g& G" W: x2 D社保作为整个社会的基础保障，覆盖面广，奶爸还是非常建议大家尽量买上的。

但是社保的保障不足，只能满足我们的基本保障需求，而想要获得更全面充足的保障，就需要商业保险作为补充。

而商业保险非常灵活，我们可以根据自己的需求购买。