这些都是社保报销不了的，竟然还有人不知道？

骑白马的王子 · 发表于 2024-10-5 08:42:40

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社保，是国家给我们的福利，人人都能参保。

所以有些人习惯性地认为，只要有医疗费用产生，社保或多或少可以报销，其实不然。

社保虽好，却也不是万能的，由于覆盖面广，注定了它只能提供最基础的保障。

虽然它“管得宽”，但也不是什么都管。

今天就来给大家聊聊，社保那些情况可以报销，哪些情况不报销呢？

01

社保报销范围有哪些？

话不多说，我们先来看图：

社保报销主要包括医疗保险报销、生育保险报销和工伤保险报销三部分。

其中医疗报销比例是最高的，但会因各地政策不同会存在一定差异。

医疗保险保障主要包括：

1）基本医疗保险，保障单位职工和退休人员能享受最基本的医疗待遇，是社会医疗保险主要保障内容；

2）大额医疗互助保险，为提高单位职工和退休人员的医疗保障水平，用来减轻个人和家庭负担，是对基本医疗保险的一种补充；

3）补充医疗保险，由参保单位从单位工资总额中按一定比例提取，制定政策自行管理。

生育保险保障主要包括：

1）产检费用

2）生产期间的医疗费用

3）生育补贴

4）男职工假期津贴

工伤保险保障主要包括：

1）工伤医疗费，包括：辅助器具费、康复治疗费等；

2）工伤救治相关费用，包括：外地就医交通费、食宿费、生活护理费、住院伙食补助费、康复治疗费等；

3）工伤补贴，包括：伤残津贴、丧葬补助金、一次性工亡补助金、停工留薪期工资、一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、供养亲属抚恤金等）。

其中，工伤保险报销还必须先进行《工伤认定》，才能确定是否符合报销标准。

除此之外，绝大部分因为生病或意外需要就医而产生的医疗费用，就要由医保来报销了。

02

社保有哪些情况不报销？

我们依然从生育险、工伤保险、医疗保险三个维度来看，其中医疗保险报销是最常用的。

生育保险不报销的情况有：

1）去境外或到港澳台生孩子产生的费用，不报销；

2）超过规定的报销期限再去报销，也不报销；

3）缴纳生育保险未达1年，或生产时生育险已经停缴的，不报销。

4）报销需要的材料不全的，不报销。

工伤保险不报销的情况包括：

1）逾期报销。报销期限一般在收到工伤认定书后60日内。

2）伤重程度没有达到最低级别10级。

3）蓄意刀伤跌打、交通事故、凶杀等造成的伤害。

4）无工伤证明、或报销资料不齐全的。

5）不符合工伤认定情况的。

6）门诊医疗费用。

7）工伤保险未缴纳满一年或停止缴纳。

而医疗保险报销的限制的情况比较复杂，我们接下去看：

医保是社保报销中使用率最高的，所以不管是报销额度还是报销范围，限制也更多。

简单地说，医保报销限制，包括两定点、三目录、起付线、封顶线、报销比例、封顶线等。

也帮大家整理出来了：

也就是说，符合这几个限制条件规定的医疗费用，医保才可报销。

比如其中的医保三目录：

1）药品：

分为甲、乙两类药，都是按一定比例报销，不同的是有的甲类药能 100% 报销，但乙类药只能报一部分，比如报 80%，剩下的 20% 要自己掏钱。

2）诊疗项目：

也是按比例报销，有的能报 100%，有的只能报一部分；而像体检、矫牙、减肥等项目，医保也是一分不报，都得自己掏钱。

3）服务设施：

主要报销普通床位费，如果你住在 VIP 病房或者特需部，这部分的费用没法报销。

而且《药品目录》也会不定期调整，

比如今年的9月份，国家社保局就公布了《2022年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整通过形式审查的申报药品名单》。

并且在10月16日，公告了专家评审结果，根据初步统计，我国已有2860种药品进入国家医保目录。

相信2023年的国家医保药品目录，正式发布的时间也不远了。

此外，还有以下几种特殊情况，医保是不报销的：

1）自行就医，比如不去指定医院就医，或不按要求办理转诊单。

必须是定点医院或定点药店就医才能报销，一般是指能刷医保卡的医院或药店。

2）治疗期间的服务性收费，比如出诊费、伙食费、营养费、输血费、冷暖气费等。

3）故意伤害产生医疗费，因车祸、打架、酗酒等原因产生的医疗费用。

4）矫形、整容、镶牙、假肢、脏器移植、点名手术费、会诊费等；

5）应当从工伤保险、生育保险基金中支出的费用。

6）应当由第三人负担的医疗费用。

这一条可能很多人不理解，举个例子：

比如小王骑车时被汽车撞伤，这种情况应该由第三方汽车司机赔付，是不能通过医保报销的，

类似的例子还有被人打伤、他人造成的摔伤等。

如果第三方逃逸，无法支付医疗费，或无法确定第三方的，可以申请由社保基金先支付。后续社保基金有权向第三方追回已支付的金额。

如果此时小王自行到医院就医，不对医生说明受伤真实原因，而是让医生按照意外跌倒等原因给自己治疗，并使用医保报销，属于欺诈骗保行为。

03

医保不报销怎么办？

医保不够，商保来凑。

医保只能给参保人提供固定范围内的医疗保障，其承保范围较小，加上报销比例不高，只能解决最基本的医疗保障问题。

而商业医疗险保障范围很广，保障相对也比较齐全，能够弥补医保的不足。

从两者的费用来看，因为医保具备一定的福利性，而且一般用人单位承担了大头，所以我们交的保费一般较低，

而商业保险则是自愿缴纳的，可以根据个人的需求以及预算情况来自行挑选产品。

对于普通工薪家庭而言，配置商业保险还是非常有必要的，

而其中建议重点考虑的就是百万医疗险、意外险和重疾险。

1、预算有限，优先百万买医疗险

由于医保报销有起付线、封顶线、医保目录限制等问题，使得医保的实际报销比例大打折扣。

而百万医疗险保费便宜，可以作为医保的补充，大大提高因意外或者疾病后的医疗费用报销比例。

2、意外险必不可少

对于成年人来说，万一发生意外伤残或者身故，后果是不可估量的。

意外险保费便宜，杠杆率高。

如果买了意外险，万一发生意外伤残或者身故了，会有一笔钱一次性赔给家里人。

3、重疾险弥补收入损失

重疾险的功能与前两类险种有重合之处。

不同的是，重疾险的确诊即给付，一方面减轻了个人的医疗支出负担，同时也缓解了家庭的经济压力。

因为罹患重大疾病可能造成收入暂时或者永久中断，

且病人无论是在生病还是康复期间，都需要专人照顾，后续还要服药，家庭还有各种开支等。

重疾险可以有效补偿收入损失。

除此之外，保障型的寿险和理财型的年金险，也可以适当配置一些。

04

总结

社保作为整个社会的基础保障，覆盖面广，奶爸还是非常建议大家尽量买上的。

但是社保的保障不足，只能满足我们的基本保障需求，而想要获得更全面充足的保障，就需要商业保险作为补充。

而商业保险非常灵活，我们可以根据自己的需求购买。

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