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有些药在医保目录为何不能报销？ . R& r& r* r$ d4 b& }2 x& ?" s
) o: _' m3 O+ Q( s南通市医保局权威解答
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6 r% k7 a# ?3 L, O b$ O一、非定点医药机构购药
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3 R% B- U1 T4 G0 T除急诊和抢救外，参保人员在非定点医疗机构就医发生的费用医疗保障基金不予支付。 " H/ ~. f4 Q; q8 |7 z- r- ^
$ V7 Y7 J# }" D( S% J. ]& O二、超出限定支付范围内的用药
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& F% @( J' r9 o' E在发布医保药品目录时，会在部分药品后面增加限定支付范围，如限儿童、限生育保险、限工伤等内容。只有参保人员在符合限定支付范围的情况时，医保才能报销。 % [/ _ l& V: o+ l( l1 p, u
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例如泊沙康唑肠溶片，医保药品目录规定限13岁和13岁以上重度免疫缺陷患者。也就是说，只有13岁及以上重度免疫缺陷患者使用这款药，医保才予以报销。
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! y% r3 I. f$ m' D, j9 A% Q6 L查询小工具：下载“南通医保”APP，点击右下方“政策解读”—“药品目录查询”，输入药品名称即可查询到该药品医保限定支付范围。 2 O [5 v/ Z- Y) ?
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三、超出药品说明书适应症的用药
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4 E$ _( z' M% D2 s" S国家药监部门在批准药品上市时，都会核准该药品的适应症范围，生产企业要在药品说明书上明确，当超出适应症范围使用该药品时，虽然是目录内的药品，医保也是不予报销。
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! S& D1 G8 s6 s) O. E0 }+ g6 _所谓适应症范围，通俗地说，就是能治什么病或缓解什么症状。 % X% ?; v7 R8 l
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根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》，参保人使用医保药品目录内药品发生的费用，满足以下条件，可由基本医疗保险基金支付： # j! l) }+ o. ^1 z4 E
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(一) 以疾病诊断或治疗为目的； 2 b& Y( A( b3 N A4 w, B
(二) 诊断、治疗与病情相符，符合药品法定适应症及医保限定支付范围； + x1 K$ X: ^0 ^2 i+ s
(三) 由符合规定的定点医药机构提供急救、抢救的除外； # \; {( ?6 F. ]. R: ~! t+ I2 ~; G
(四)由统筹基金支付的药品费用，应当凭医生处方或住院医嘱； & v' e' ]. ]+ d* M( a4 g
(五)按规定程序经过药师或执业药师的审查。
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人民医院很黑，1.7万只报销5千多
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发表于 2024-9-13 17:57:43