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有些药在医保目录为何不能报销？
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& P$ c) l. s% F0 U( | Z南通市医保局权威解答
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一、非定点医药机构购药
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除急诊和抢救外，参保人员在非定点医疗机构就医发生的费用医疗保障基金不予支付。
( O* E7 u' G$ D2 L4 E- @4 h6 H. V5 Y. ~
% m# W }: g! e0 Y" g0 H二、超出限定支付范围内的用药
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/ E8 [3 } H3 @ `* W在发布医保药品目录时，会在部分药品后面增加限定支付范围，如限儿童、限生育保险、限工伤等内容。只有参保人员在符合限定支付范围的情况时，医保才能报销。
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- g% c7 w6 _2 K/ t% J$ W例如泊沙康唑肠溶片，医保药品目录规定限13岁和13岁以上重度免疫缺陷患者。也就是说，只有13岁及以上重度免疫缺陷患者使用这款药，医保才予以报销。
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+ X6 n6 K, x/ Y' ~$ \) l$ A$ ~查询小工具：下载“南通医保”APP，点击右下方“政策解读”—“药品目录查询”，输入药品名称即可查询到该药品医保限定支付范围。
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7 h- @ m2 {2 V/ g5 G9 _三、超出药品说明书适应症的用药
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国家药监部门在批准药品上市时，都会核准该药品的适应症范围，生产企业要在药品说明书上明确，当超出适应症范围使用该药品时，虽然是目录内的药品，医保也是不予报销。
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所谓适应症范围，通俗地说，就是能治什么病或缓解什么症状。 ; T$ @3 n( V& h( r" Y
z4 U9 C" o) D+ C( m0 ~6 S% u% O温 罄 提 示
# X+ C% y9 a" B( V* v4 f; d" E" g0 p根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》，参保人使用医保药品目录内药品发生的费用，满足以下条件，可由基本医疗保险基金支付：
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(一) 以疾病诊断或治疗为目的；
K }$ h7 l; I% _(二) 诊断、治疗与病情相符，符合药品法定适应症及医保限定支付范围；
6 F9 |8 E6 a% l' L0 }7 h(三) 由符合规定的定点医药机构提供急救、抢救的除外；
% F) W& C3 b4 ]4 f3 `6 f(四)由统筹基金支付的药品费用，应当凭医生处方或住院医嘱；
; c3 n7 c6 N& g(五)按规定程序经过药师或执业药师的审查。
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人民医院很黑，1.7万只报销5千多
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发表于 2024-9-13 17:57:43