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随着我国医疗保障制度的不断完善 + c6 N8 q; S2 s7 }% x
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医保保障的范围也进一步扩大 2 Q% _& b, R9 p( R1 x
! l# q+ q1 E( b+ v, U. P% P* Z但是并不是所有的费用 ; ?/ b+ {9 B9 `# z& @& @; n
: R$ z9 G i! q0 ?7 Z- E都可以通过医保来报销
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影响医保报销的情形有哪些呢？
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大家来了解一下 ' a4 ~3 x- P7 H5 J7 I0 N7 r. L. ?
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& ~1 }' [% |0 E6 |1.医保目录以外的内容不报 2 Z; k4 `7 ~% U
医保“三大目录”是医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录的统称。参保人员在定点医院发生的符合医保三大目录的相关医疗费用，医疗保险基金按规定予以支付。 $ D- R/ h5 H$ z
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0 M* l4 T8 P( D01医保药品目录 3 Y& ?% ?4 \" k9 B) p
分为甲类和乙类。甲类目录里的药品可以全额纳入报销范围，之后按规定比例报销；乙类目录里的药品需要个人自付一定比例，剩下的部分纳入报销范围，再按规定比例报销。 ^" \- L: V& }6 v% A) K
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如：减肥药、解酒药、治疗不孕不育等药品不能报销。 2 {9 r- E. t7 }9 ]
02诊疗项目目录
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7 h: H7 _, a2 g, D) o! T3 ]; I" m3 b临床诊疗必需、安全有效、费用适宜且由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。
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3 o0 o# S9 r( z6 y: B0 G如：挂号费、病历工本费、美容项目、整容项目等不能报销。
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& t5 m/ I3 L/ @$ Y03医疗服务设施范围目录 - |( G3 Z4 i1 L9 P; [( a5 Y* l
定点医疗机构提供的，在接受诊断、治疗和护理过程中必须的服务设施。 + M. B+ H# d' T+ z
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如：急救车、住院陪护费、洗理费和文娱活动费等不能报销。 5 ]; }( ]" Z) R L* v$ e; X
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2.体育健身、养生保健消费、健康体检不报
, {+ S9 ` [6 K* r) d5 O$ {4 V医疗保险指的是因疾病/意外风险需就医治疗，那么不管是体育健身、健康体检，还是养生保健，都不属于治疗范畴，所以不予支付。
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; D" B; T9 T4 O2 j9 y) S7 J! T3.工伤事故不报
* }$ K3 e0 E, P# t在工作中发生事故，被认定为工伤的，由社会保险中的工伤保险予以报销，医保不再重复报销。 E2 K, D6 T! X2 L+ U% K4 c4 c
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4.第三方责任不报 ; n4 S1 B7 H$ `$ V- A, A. F
什么是第三方责任呢? 就是由第三方原因导致且因第三方负责的情况，所产生的医疗费用等，医保不报。比如交通事故、打架斗殴等，其产生的医疗费用由相关的责任人来承担，那具体责任人则由相关部门/机构来认定，比如交警方/民警方等。如果不是第三方全责，先由第三方责任人按规定予以赔偿剩余部分医保按规定补差。如果不能明确第三方的身份，或者产生第三方逃逸/ 不承担责任的情况医保基金可先做报销处理，再找第三方进行追责。
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5.公共卫生服务不报
# X% N4 Q! n0 b$ O% O9 \属于公共卫生的费用，医保不予报销。重大疾病、传染病（例如：结核、艾滋病）等的预防工作，免疫接种等项目属于公共卫生范围，应由公共卫生费用支出，医保不予报销。 ) ~* X0 @) a1 k* `# H) {
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( Q \9 Q R) ^! M e f% l6.境外就医不报
- e* D1 J: m& q医保是咱们国家的制度，所以针对境外就医所产生的医疗费用是不予报销的。
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发表于 2024-8-6 17:14:53