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收藏备用!这些情况医保不能报销

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发表于 2024-8-6 17:14:53 | 显示全部楼层 |阅读模式
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随着我国医疗保障制度的不断完善' s7 n# G$ @9 H
3 _6 n8 _. g# B3 G% ~* p
医保保障的范围也进一步扩大8 p3 t/ B: E( o3 n: g
, Y. o" x  R/ v4 K( j3 p
但是并不是所有的费用3 G6 \7 q! G9 O7 W* j

3 A  A2 H* i4 u' E3 E都可以通过医保来报销
+ x( w1 {/ @9 C; Z: M
  ~3 v' {2 z6 A' [5 s' L# F影响医保报销的情形有哪些呢?
$ p0 Y$ s3 _8 M; e: v  j
" c( `, u+ ^9 B" M: c1 G, S大家来了解一下% b  R8 [5 y9 f

' H8 @$ W6 d+ W: c& W5 M
2 B" H- t2 p' f5 J) j4 G1.医保目录以外的内容不报& f% T  m0 p! Y. Q" w  O" \
医保“三大目录”是医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录的统称。参保人员在定点医院发生的符合医保三大目录的相关医疗费用,医疗保险基金按规定予以支付。4 D" G# \. M  ~; K& k5 b: p
  I& W. b3 J4 ^" l# [: D+ E7 J

, d, {9 b0 ?8 x7 }9 C01医保药品目录. g" e- ^. E! i: V- t$ c* c; }
分为甲类和乙类。甲类目录里的药品可以全额纳入报销范围,之后按规定比例报销;乙类目录里的药品需要个人自付一定比例,剩下的部分纳入报销范围,再按规定比例报销。
% h9 Q+ v  {, S7 r& D9 }
* R- ], X+ y3 x6 e1 Q4 c+ O+ }% k3 l' S6 h6 X; ?- |
如:减肥药、解酒药、治疗不孕不育等药品不能报销。/ M6 l6 B' `* d) x( m# }
02诊疗项目目录
  ]8 q" ^# x' k3 c3 G
8 L& U% P; c6 N* Q/ N- j临床诊疗必需、安全有效、费用适宜且由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。2 X" _* P, k8 x' J/ J; v5 N
. d# h8 O+ G' a  e
如:挂号费、病历工本费、美容项目、整容项目等不能报销。
- I- Q2 u  @$ Z& {, U9 _, P( n0 ?0 A( E6 V0 G

0 O) x1 f" |0 {+ I4 q1 F03医疗服务设施范围目录
* ^/ A" B% f, L) v定点医疗机构提供的,在接受诊断、治疗和护理过程中必须的服务设施。& S& v$ B/ F# e
0 f' H. b: b' @: p- s
如:急救车、住院陪护费、洗理费和文娱活动费等不能报销。4 t. n+ f9 v3 @" L$ [8 o

( L1 _, k! c5 ^2 q6 @/ b) _" K9 ?1 }/ U; N/ H
2.体育健身、养生保健消费、健康体检不报% @0 t5 M* u+ g' e; `
医疗保险指的是因疾病/意外风险需就医治疗,那么不管是体育健身、健康体检,还是养生保健,都不属于治疗范畴,所以不予支付。
0 P0 S, Y' X) M! I2 F( Z$ R) V" ^" C$ ^8 e8 a5 l

4 K% x( g+ i+ D# x0 j( @3.工伤事故不报- Y! v7 N* b! O; L
在工作中发生事故,被认定为工伤的,由社会保险中的工伤保险予以报销,医保不再重复报销。
: W, K4 M: u2 r' I, W$ M
  m* [  N3 y$ F% y  \0 B( Y" ]# u
4.第三方责任不报! y  u) F1 {: j6 M1 t0 y
什么是第三方责任呢? 就是由第三方原因导致且因第三方负责的情况,所产生的医疗费用等,医保不报。比如交通事故、打架斗殴等,其产生的医疗费用由相关的责任人来承担,那具体责任人则由相关部门/机构来认定,比如交警方/民警方等。如果不是第三方全责,先由第三方责任人按规定予以赔偿剩余部分医保按规定补差。如果不能明确第三方的身份,或者产生第三方逃逸/ 不承担责任的情况医保基金可先做报销处理,再找第三方进行追责。
, M7 s# x: y& j9 a2 b! ^; k8 U: I) \
5.公共卫生服务不报
& Z1 A7 J6 C/ O属于公共卫生的费用,医保不予报销。重大疾病、传染病(例如:结核、艾滋病)等的预防工作,免疫接种等项目属于公共卫生范围,应由公共卫生费用支出,医保不予报销。
& R( O  V# K( V) Q; |3 k. D8 a5 B7 Y; {- f, d0 q; u! l0 \+ r
4 d. P: Y7 A2 U9 M5 g# `
6.境外就医不报
' s, _1 S" G$ p+ \, [1 q) C医保是咱们国家的制度,所以针对境外就医所产生的医疗费用是不予报销的。
& l; c$ O) s/ ?: r  ?
% f$ u7 V  F4 E9 G$ J, Z
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