星级打分
平均分:0 参与人数:0 我的评分:未评
随着我国医疗保障制度的不断完善 / ~# o' I! J8 n) o C" R
) L: r M K7 o6 T, a4 c! |1 T医保保障的范围也进一步扩大
5 v" w3 O' M3 A: P/ C @! \( H0 s5 m, Q- l3 u/ S$ I
但是并不是所有的费用 ' e8 t% C" W# j" U# A0 ^
- K7 S$ J% S3 k: u2 p都可以通过医保来报销
- T' w, p4 H$ h4 I& j& q; F: H- E n& Q* S) M3 F$ v
影响医保报销的情形有哪些呢？
/ T* k9 G P# C7 P: n( y1 W! c! ~% G6 K" A( U& x0 R
大家来了解一下
& L, [5 I2 @* z$ p/ d1 E7 ?
) t( Z* ` \6 N* x
: Q2 n- b; V% s1.医保目录以外的内容不报
5 h3 f) ^# C! s$ X2 S医保“三大目录”是医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录的统称。参保人员在定点医院发生的符合医保三大目录的相关医疗费用，医疗保险基金按规定予以支付。 : T' {& E" E# K' l8 V
8 h9 o+ K! H1 v, E
( U9 p% G( F& F& {5 w, |01医保药品目录
( L& L2 J" v, ~' o% L# k9 Y分为甲类和乙类。甲类目录里的药品可以全额纳入报销范围，之后按规定比例报销；乙类目录里的药品需要个人自付一定比例，剩下的部分纳入报销范围，再按规定比例报销。 . e) d7 Z c. I, L z& o9 {
* F* s1 u+ x/ c( S4 E) s' T. X# `4 A# j% S
如：减肥药、解酒药、治疗不孕不育等药品不能报销。 & ?- t. a6 }+ B# [3 W0 k/ D
02诊疗项目目录 6 W# ? w. H5 ~- {
5 B5 n# C+ w' } B临床诊疗必需、安全有效、费用适宜且由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。
$ v" [/ W0 \7 p
0 e4 X0 d6 n, N3 g4 c1 I如：挂号费、病历工本费、美容项目、整容项目等不能报销。 . |+ c' y& c9 M ^ i4 A
/ W7 Q5 @! n/ Q
" _7 ?, v5 S. j03医疗服务设施范围目录 " ^! U& x- ?) v+ E, {
定点医疗机构提供的，在接受诊断、治疗和护理过程中必须的服务设施。 + Q# p: d @4 [* D
7 R1 O6 r5 K3 g/ }! v
如：急救车、住院陪护费、洗理费和文娱活动费等不能报销。 2 T' j$ F8 Z7 T/ ?. T( m, s
5 |! E& c/ z6 P! k3 O; w
/ L6 A# K$ o. ~; x; G2.体育健身、养生保健消费、健康体检不报 0 [2 K- l5 Q' \) U& y1 I$ N
医疗保险指的是因疾病/意外风险需就医治疗，那么不管是体育健身、健康体检，还是养生保健，都不属于治疗范畴，所以不予支付。
. [: c, W% i7 t6 t
6 l& Y. j# n& V& N' M1 h- T* G' q) F4 q' Y
3.工伤事故不报
" D! o3 b( m: [+ z3 a8 F4 \7 r$ b在工作中发生事故，被认定为工伤的，由社会保险中的工伤保险予以报销，医保不再重复报销。 4 a% _2 |! `2 d0 G8 g9 F
6 e8 a$ q2 |# L U
. R/ Z) @/ o# w# Y* x+ o2 ?( W4.第三方责任不报
( o& F8 s D$ f9 g! z2 _什么是第三方责任呢? 就是由第三方原因导致且因第三方负责的情况，所产生的医疗费用等，医保不报。比如交通事故、打架斗殴等，其产生的医疗费用由相关的责任人来承担，那具体责任人则由相关部门/机构来认定，比如交警方/民警方等。如果不是第三方全责，先由第三方责任人按规定予以赔偿剩余部分医保按规定补差。如果不能明确第三方的身份，或者产生第三方逃逸/ 不承担责任的情况医保基金可先做报销处理，再找第三方进行追责。 8 M6 L3 ^& I2 y+ d. u* `
% a4 F& N5 w' r
5.公共卫生服务不报
; K0 ~5 b) R. @' N3 G2 l/ o属于公共卫生的费用，医保不予报销。重大疾病、传染病（例如：结核、艾滋病）等的预防工作，免疫接种等项目属于公共卫生范围，应由公共卫生费用支出，医保不予报销。 ; h& A9 A/ {8 q
( J2 ], O, g8 _7 H1 I k! @# P
( I# r( y7 w- e2 v2 F. j2 `6.境外就医不报
. ^' J) p: u' ~ G Y% y( o. d医保是咱们国家的制度，所以针对境外就医所产生的医疗费用是不予报销的。
- |, n+ M6 V- g2 I! Y# [% G% P" x- c
| 
发表于 2024-8-6 17:14:53