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复旦大学附属华山医院胸心外科主任医师陈晓峰,讲了赵忠祥患癌到去世的过程:
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6 E+ k) _$ D( u) M8 Z y5 r3 y赵忠祥老师,肺上长了一个小结节,在北京某家医院住了院,做了个穿刺,穿刺没有找到癌。大家一定记住,穿刺没有找到癌,不一定不是癌,但是如果穿刺找到癌,就一定是癌。这个很多人理解不来,认为穿刺不到癌,就不是癌。赵忠祥老师穿了以后,没找到癌,然后医生告诉他定期随访。赵忠祥老师说:我这个结节,你们搞的我穿了一下,也没找到个啥。以后,赵忠祥就再也不来医院了。3年以后,赵忠祥出现关节的疼痛,再去医院,已经骨转移了,再3个月以后,赵忠祥老师就去世了。这就是非常典型的一个例子,小结节变成晚期癌的一个例子。
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我给大家解析一下:
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肺小结节,通常指的是长径小于1厘米的病灶。大于1厘米小于3厘米的,叫结节。大于3厘米的,叫肿块。
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结节的尺寸界限,只是一个大致的赋值,临床上不能只看大小。如果一个结节,接近1厘米,其实就不算小了,通常能通过CT影像判断其性质了。小于0.5厘米的微结节和粟粒状结节,通过影像不太好判断性质。
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赵忠祥的肺部小结节,理论上有可能是比较典型的磨玻璃结节,也可能是实性结节,也可能是混合磨玻璃结节。推测,混合磨玻璃结节的可能性比较大,而且大小应为1厘米左右。
C$ S; @$ C* {2 Q9 p7 N9 u- W7 X为什么这么推测呢?一是如果是单纯的磨玻璃结节,通常不主张穿刺,因为纯磨玻璃结节,密度淡薄,一般医嘱抗炎后复查或者建议隔期复查,很少建议直接住院穿刺。二是如果结节太小,比如不到0.5厘米或仅为0.5厘米左右,通常也不建议穿刺,因为结节尚小,不太容易穿刺到。三是如果是实性结节,医生应该能判断性质,并且穿刺也比较容易找到癌细胞。正好只有混合性磨玻璃结节,医生看影像预判不太好,但又不一定正好能穿到癌细胞。而且,混合磨玻璃结节,恶性可能性高。
) A& A; c3 [, \6 q8 s医生告诉赵忠祥尽管没穿刺到,还是要定期随访,但赵忠祥按照自己的理解,很可能认为你们让我穿刺,结果没有癌,搞得我怪紧张,还白穿一回。索性,以后就不相信医生了,也不来医院了。
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这里面,赵忠祥自己太主观了,往后3年时间,估计也没再找找别的医生好好问问。
% R ?% x2 n0 Q# `2 y医生也是少说了话,没穿刺到癌细胞,应该解释一下穿刺的原理,以及为什么没穿刺到,还得提醒病人,让他一定要注意复查,因为你肯定是根据影像判断不太好,才建议穿刺的,你也明白没穿刺到不代表一定不是癌。但是病人他不理解啊,做医生的,要想到这一层,所以不能跟病人说注意随访就完了,而是要强调给他从影像上看,是高危结节,需要密切监控,这才是负责。负责,就是担心他没按照你说的做。果然,问题就出在这了。
! K3 G0 e2 u( j0 D3 C# u* V穿刺,只是影像引导下,去病灶上取出一点组织,然后病理化验,这就完全有可能发生癌变了,但正好取出的组织尚未癌变,有时,癌变和炎症在影像学上混在一起的,有时是密度淡薄,病灶尚未完全癌变。
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穿不到病变的情况很常见,乳癌、甲癌等,有的做六七次穿刺,都取不到,但其实真的是癌变。负责任的医生,按照自己对影像的研判,还是特别怀疑病变,于是就让病人反复做穿刺。有的医生,甚至在多次穿刺未果的情况下,会建议病人直接手术掉。
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所以,真正好的医生,很注重对影像的研判。
! V/ P) j0 E+ |: Y4 I6 j/ j还可以推测,赵忠祥的肺小结节,应该位于肺的外带,位置较好,这种情况下,才建议穿刺。如果位置较深,通常不建议穿刺。如果真的是这样,那么当初穿刺,不如直接微创手术。
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当初如果直接微创手术了,微创之后,再做大病理检验,也就知道到底是不是恶性的了。医生事先可以告诉病人有可能不是癌,但位置好,直接微创处理掉就没事了,免除后患。如果医生当初建议赵忠祥做个微创手术,他大概率只是早期癌,完全可以治愈。
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当然,医生建议先穿刺定性,再考虑治疗,理论上也能说通,但只是能说得通,符合医疗规程,从患者角度考虑,还是考虑不周全。
( c2 o; O2 M; z, d4 @0 z赵忠祥再去医院,已经骨转移晚期了,3个月以后去世。我无法判断具体去世的原因。推测可能的原因有两个:一是知道自己已经晚期后,遭受了非常严重的心理打击,一病不起。二是治疗上没有安排好力度和节奏。医生很可能只是按照指南给治疗了,没有掌握住晚期病人的治疗策略。说白了,就是治死的。
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我们很多医生,只知道按规程治疗,不知道策略地治疗,他们脑子不考虑这些。病人来了,他能给你捂架捂架就可以了。大部分晚期病人,不至于这么快。赵忠祥再去医院,只是关节痛,他的肺部结节,应该还不至于很严重,因为如果严重了,他一定会感受到的,气喘、咳嗽、胸痛等,症状已经很明显了,他能不去医院吗?
* k$ |$ d& t& @5 Q x% P5 I即使肺部结节严重了,去医院化疗一两个疗程,结节也会很快缩小的,这是规律。癌症病人去世,都是最后化不动了,耐药而无药可救,才逐渐去世的。我们都说癌是慢性病,关键看你怎么治疗。治癌的药物和手段明摆着就那么些,关键你善于不善于运用。否则,慢性病也能治成急性病。
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1.尽管通常来说,结节越大,恶性可能性越大,但并不意味着小结节的危险性可以置之不顾。很多医生瞎讲,说小结节90%不是恶性的,不负责任。他们医术不高,但善于迎合,因为他们知道病人爱听好听的。
3 s! G0 I8 k8 T- ?9 F z" I1 F! B* Q2.必须注意影像研判,不能太依赖穿刺。影像研判基于经验,穿刺基于实验,但影像研判有时比穿刺准确,对病人更加负责。
* M( y+ m6 i3 @3.肺结节,有一个成长积变规律:较小的时候,倍增时间长,所以很多结节患者,常年复检,并未发现结节有所改变,这就存在一个普遍的误解,认为良性的没啥事。但存在的一种可能是,在某段时间里,突然增大,这说明进入活跃期。很多患者就是几年前检出肺结节,几年后突然发现长大了。
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4.不管怎么说,赵忠祥当年找你们看了一个肺小结节,你们没给处理好,这是事实。发现骨转移以后,找你们治疗,只活了3个月,这也是事实。这还是赵忠祥,要是普通老百姓呢?
- O$ M( ^7 w2 w8 p, c5.记住,看病要多跑多问,直到真正弄明白。
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