猪咬伤诊疗规范

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猪为杂食类哺乳动物，主要分为家猪和野猪，具有多种生活行为，其攻击行为可对人造成伤害。猪咬伤主要发生在与家猪有接触的生猪养殖业饲养员，其次为在野外受到野猪攻击而受伤等。目前我国尚无猪咬伤发生率的确切统计数据，对猪咬伤目前国内尚无统一的诊疗标准。为了进一步规范我国猪咬伤后的诊疗，减少救治失当，预防伤口非特异性感染和其他病原体造成的相关疾病，结合近年来国内外在猪咬伤救治方面的研究进展，制定本规范。

  s# I4 h% _8 B, ]7 ^: O1 t/ t一猪咬伤处置要求
" |+ h# b# x% T- z猪咬伤患者应尽快转运至有动物伤害救治经验的医疗机构，由具有相关资质的专业医师进行规范处置，其流程主要包括：伤情评估；伤口处理；预防伤口非特异性感染；预防破伤风；预防狂犬病。
二、猪咬伤的处置
（一）伤情评估。
1 V$ d3 {- q+ [9 z接诊医师首先应检查伤口有无活动性出血。存在活动性出血的伤口首选压迫止血，对于压迫后仍有出血的四肢伤口应采用止血带止血。对于存在低血容量性休克患者，应首先纠正休克，维持患者生命体征平稳。
3 A; k6 }# A5 O" i, p* a接诊医师应询问患者受伤时间、受伤环境及经过、基础疾病及过敏史、既往破伤风疫苗接种情况、既往狂犬病疫苗接种情况等。接诊医师应检查并记录伤口部位、大小、形状、深度、受污染程度、有无明显异物残留等。
3 d  o* f; q. M6 n$ s（二）伤口处理。
' ^2 M" ~& e7 @+ v8 J+ n& y% [0 q1.伤口冲洗：无论患者是否曾经自行冲洗伤口，接诊医师均应仔细进行伤口冲洗。为减轻患者疼痛，可酌情进行局部麻醉。对于皮肤伤口，应使用肥皂水和一定压力的流动清水交替冲洗伤口 15 分钟。如条件允许，建议使用具有国家二类医疗器械资质的专业冲洗设备和专用冲洗剂对伤口内部进行冲洗。冲洗时应避免水流垂直于创面，应让水流方向与创面成一定角度，以提高冲洗效果并减少冲洗导致的组织损伤。对于污染严重和就诊延迟（超过 6 小时）的病例，冲洗的同时用无菌棉球或无菌纱布擦拭创面以利于更彻底的清除创面附着的污染物。对于小而深的伤口，应考虑在解剖学允许的情况下，适当扩创后冲洗。如不能扩创，应考虑将冲洗设备（如注射器针头）深入伤口中冲洗，避免伤口内水流交换不充分。最后用生理盐水冲洗伤口以避免肥皂液残留。对于眼睛和黏膜伤口，应用清水或生理盐水冲洗 15 分钟。
2.伤口消毒：彻底冲洗后用含碘消毒剂消毒伤口内部。
3 x% S! A) ~3 B' t0 z3.清创术：所有严重的猪咬伤伤口均需进行清创术，术中应仔细探查伤口，避免遗漏肌腱、血管、神经、骨等深部组织损伤，并避免异物残留于伤口内。必要时可适当扩大伤口，肢体部位沿纵轴切开，经关节的切口作 S 形切开；由浅至深，切除失活的组织，清除血肿、凝血块和异物，对损伤的肌腱和神经酌情进行修复或用周围组织掩盖；最后再用生理盐水冲洗伤口并彻底止血。
4.伤口闭合：伤口是否进行Ⅰ期缝合需要综合考虑多方面因素，如受伤时间、受伤部位、伤口的污染程度、病例的基础健康状况以及医务人员的临床经验等。猪咬伤伤口感染风险较大，对于存在高感染风险因素的病例应避免Ⅰ期缝合，如就诊延迟（超过 6 小时）、不易冲洗清创的穿刺伤、贯通伤、累及手足部位的伤口、伴有广泛软组织缺损的伤口、合并糖尿病、免疫功能缺陷以及接受糖皮质激素或免疫抑制剂治疗的病例等。此类伤口应充分冲洗、清创、开放引流，可用透气性敷料覆盖创面，伤口内可放置引流条或引流管，以利于伤口污染物及分泌物的排出，3～5 天后根据伤口情况决定是否延期缝合。伤后6 小时以内就诊的头面部伤口，由于美观的需求较高，并且头面部供血丰富，建议进行Ⅰ期缝合。
5.敷料选择：猪咬伤的伤口一般采用导流性较好的惰性敷料，如吸水纱布、灭菌脱脂棉、绷带等；包扎的方式需注意防止过于紧密的包扎，进而造成局部血运障碍，在条件允许的情况下，可通过“湿性愈合”的方式加速伤口的愈合。（三）预防伤口非特异性感染。
预防伤口感染的关键在于尽早正确地进行彻底的伤口冲洗、清创及伤口覆盖或闭合。对于非常表浅的猪咬伤伤口，不需预防性应用抗生素。对于存在感染高危因素的患者，推荐预防性使用抗生素，如咬伤手部或生殖区、难以清创的深部伤口、伴有深静脉和（或）淋巴管受损的伤口、伤口毗邻骨或关节（包括人工关节）、糖尿病和免疫功能障碍的患者（如艾滋病、肝炎、脾切除术后、恶性肿瘤、中性粒细胞减少症以及接受免疫抑制治疗的患者等）、伴有挤压伤的伤口。在得到药敏结果前建议使用广谱抗生素，应覆盖包括链球菌（无乳链球菌、停乳链球菌）、葡萄球菌、侵蚀艾肯菌以及多杀巴斯德氏菌等猪口腔中常见细菌，推荐含酶抑制剂的复方β-内酰胺类抗菌药，如阿莫西林克拉维酸钾口服 3～5 天，如伤口感染风险高，应首剂静脉给药。伤口较深，可合用硝基咪唑类抗菌药（如甲硝唑、奥硝唑、替硝唑等）加强预防厌氧菌感染。青霉素过敏者，可选用氟喹诺酮类药物替代。得到细菌培养和药敏结果后应根据药敏结果调整抗生素使用。
6 L# f  ~1 J: ^% {0 N$ E（四）预防破伤风。
9 R4 D+ q" L! n猪咬伤伤口属污染伤口，感染破伤风几率较高，应根据《非新生儿破伤风诊疗规范（2019 年版）》中附件 1《外伤后破伤风
疫苗和被动免疫制剂使用指南》进行破伤风预防。（五）预防狂犬病。
猪虽非狂犬病储存宿主，但可能感染发病，尤其是野猪咬伤，具有一定传播狂犬病的风险，应根据现行的狂犬病暴露预防处置的规范、指南进行狂犬病预防。