星级打分
平均分:0 参与人数:0 我的评分:未评
临床常见尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难的病人，常为细菌进入尿道内大量繁殖而引起的尿路炎症反应，临床多诊断泌尿系统感染，但由于药物引起相关性膀胱炎，精神科的一种药物最为常见。
, X' Y/ h: Q. s( u
+ I. P+ ?$ i$ \9 s a
" \. [. s& p- {! }: T氯胺酮为非巴比妥类速效静脉全身麻醉药，医院广泛应用于麻醉和阵痛，但因其具有致幻作用而被作为毒品进行买卖，过度使用会产生精神性依赖。
( |! _- x! R/ V0 G+ K" z% I
6 i% t$ }5 |$ a4 |4 @病例分享
3 G) v, [) k# H- P' G
# I* [2 E0 c9 g5 F2 \患者，男，26 岁，主因「反复尿频、尿急、尿痛 3 个月」就诊。
- B/ f, t: k/ l# Y: j) e
2 v/ T% ~; D8 v5 S9 y) M8 |患者于 3 个月前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，且伴有肉眼血尿，小便约 10～20 次/d，无发热，畏寒，无恶心呕吐，无腰部疼痛，尿道无破损，曾反复就诊于当地多家医院，并给予抗感染治疗，症状略有好转（具体名量不详），每次出现上述症状并治疗后，约 3～5d 再次反复，今为进一步诊治，随入院。
2 k6 M8 I e' l. A
9 r2 P# s4 I! U$ n( e9 l# p! P既往史：既往体健，详细询问病史，患者曾有吸食氯胺酮半年，未戒断；
4 N3 `' f1 I% a* C/ E& A, X( B7 m1 s" `$ M% h+ O
入院查体：神清，精神稍差，双侧淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽部无充血，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心音有力，律齐，腹软，未触及明显包块，神经系统查体未见异常，会阴部未见有疱疹，尿道口未见红肿；
1 O7 W% T. s" P( o% T; G" S: M3 ?3 p* `
辅助检查
, F; o, W8 f* T" y1 T" [
2 J$ u% ]# V! s9 O% H血常规：WBC：12x10^9/L，Hb：91 g/L，Plt：402x10^9/L，CRP：4.3 mg/L；
7 d! g+ o' O& @! i
4 Z, M2 D+ O2 m& f( |7 n9 c尿常规：可见肉眼血尿，PH：6.7，尿比重 1.207，尿红细胞检查（镜检）满视野/HPF，尿白细胞镜检：满视野，尿蛋白定性试验 180 mg/L，尿液亚硝酸盐试验阴性，24 h 尿蛋白定量 0.56；
7 x4 h$ p: E. J& O8 U2 D
# d2 ]' }9 O. v# x. Q4 `
生化：ALT：178 IU/L，AST：57 IU/L，总蛋白：70 g/L，白蛋白 42 g/L，Cr：102 umol/L，尿酸：562 umol/L；
, `, L0 c3 h- w
/ @, }8 |; [/ j泌尿系彩超示：可见双肾稍大伴少量积水；双侧输尿管上段略扩张，膀胱镜检查：膀胱容量减少，约 400 mL，膀胱壁不均匀增厚；
1 B# k0 W" q2 c L: y: }% [' i
0 k& c8 Z; S# `# r7 `% k2 W病原微生物检查：解脲支原体（+）、中段尿细菌培养、淋球菌及衣原体检测均（-）。因患者吸食氯胺酮，并请精神科会诊考虑诊断：氯胺酮相关性膀胱炎
6 C0 v$ m0 X9 e4 a! R" [/ s5 n2 Y8 i& {* T: V) U
1、为什么氯胺酮滥用会出现相关性膀胱炎？
/ j" [' x" r9 Q3 ~
- p8 K8 [; o! o* J. R% G（1）氯胺酮进入人体后，分解物和原化合物会经过肾脏代谢通过尿液被排出体外，氯胺酮被滥用后，药物浓度增加，对膀胱上皮及间质细胞产生较大刺激，损害膀胱黏膜，并出现非特异性炎症的发生；
" ]4 j" r+ I9 Q0 U
! T; P N& T; v3 G8 G（2）氯胺酮对肾小球、肾小管会产生广泛炎性浸润，膀胱上皮细胞层数显著减少；
+ `6 E! q/ n9 w
9 w& M& o: w4 d2 [（3）氯胺酮引起非特异性炎症，促进机体补体系统的激活与膀胱血管的扩张，导致炎症细胞浸润的发生；
9 N% i; l. L* k1 C; s% o
7 `* m$ p1 }, U$ R, A
（4）高浓度氯胺酮及氯胺酮代谢产物可对机体膀胱毛细血管造成损害，导致机体血管出现变性、僵硬和弹性下降等问题，引起机体广泛性微循环障碍，使机体细胞加速坏死；
. K2 `7 @+ E' ], w; s# n6 C7 y/ b. j$ T9 u" l+ ~7 M' B- p
（5）感染因素：虽然大多数患者的尿培养阴性，但部分病例经过抗感染治疗后，症状能部分或暂时缓解，可能与氯胺酮造成膀胱黏膜损伤，防御屏障被破坏，导致感染的发生，进一步加重病情变化。
, t* q$ I( E/ Z
' {6 U5 W% P( k+ E# a9 o' o0 N2、氯胺酮相关性膀胱炎的临床特点及表现
5 q0 J; B# Z8 R5 Z# ]: ~+ _! g& J* Z) C% y$ o/ V
（1）患者通常为 20 岁左右的年轻人，曾有及有滥用氯胺酮 3 个月 ～1 年以上；
& ?6 R3 Q# r t( s/ O0 H/ N1 W
4 c# z; {2 O# i: b4 m（2）有严重的下尿路症状；
- F3 |3 p# Z9 k& Y8 q3 o8 M: f+ D Z7 o
（3）膀胱镜检查可见膀胱壁黏膜毛细血管扩张充血，部分患者有哦 Hunner's 溃疡；
! }1 _% B: u* H7 J6 T0 K" j" Y8 K: L7 s0 y; ]- p: b% L7 i
（4）尿流动力学检查提示膀胱高度敏感，逼尿肌过度活动，不稳定性膀胱，最大尿流率降低，膀胱顺应性差；
( f& J, L% O1 D" _
: ]1 b7 W, l" o% A$ i" Q（5）影像学检查提示患者可有不同程度的输尿管节段性扩张，膀胱壁不规则增厚，甚至出现膀胱挛缩的表现；
' P3 g( F: G4 N2 q# ]5 g! Z* |, _
) i4 `& Q3 q' z/ o1 g* H/ Z! ~* D（6）病理学检查可见黏膜下层组织水肿、充血，与间质性膀胱炎类似；
f, c$ T6 K: W/ V# Q: o2 h' Y# {1 Y$ y" I5 O: F5 C
（7）抗菌药物治疗效果不显著。
E$ D. Z& v9 W/ m3 K* ]% W7 J, a8 I9 u6 |8 }# D1 \3 z
3、氯胺酮相关性膀胱炎诊断标准
g* Z1 d% q+ d
. j4 E2 y. R: H @
（1）尿液毒物检测（+）；
8 L; Y3 C2 X$ q: v, J: t
+ d0 P5 d. K; L. {# L$ U* m（2）尿频、尿急、尿痛、血尿等不适症状；
; t" q* ~* K3 F+ v) W! f& q2 I1 N5 g0 F4 `4 @8 z
（3）近 3～7d 晨起第一次排尿量平均 ≤ 50 mL；
% k; o9 _2 K% s
+ D6 h( }7 T3 b% z; C6 t注：目前尚无统一的诊断标准
' M, v) |' `! ~: G Z8 q4 P8 m6 j
' Z8 L4 A2 S- Z. m1 O5 {4、氯胺酮相关性膀胱炎治疗
& t" m/ ~+ a+ j+ t0 b; S U S4 b; B0 E
（1）氯胺酮相关性泌尿系统损害无确切有效的治疗方法；
# c5 s. M2 u7 {% w
A6 a1 o2 f3 ~5 H& N6 ~. s, _$ N（2）氯胺酮其体内代谢物对泌尿系损害，致使黏膜受损并出现「膀胱缩小」；
5 ?3 b% {$ n/ B
* \9 w. _3 q- B
（3）合并尿路感染时可使用抗生素，可选用头孢克肟 100 mg，2 次/d，氧氟沙星 0.2 g 2 次/d；
+ C1 c3 I2 v7 E
* }% s) ], n0 m H/ ?& T（4）抗胆碱能受体阻滞剂：托特罗定 2 mg 2 次/d，疗程视症状缓解情况而定。
* K6 U+ F- }" Q
) e8 w2 {! ~/ o, z( [/ i1 c% {3 A9 k（1）刻意隐瞒病史：刻意隐瞒病史导致误诊，部分患者特别是有家长或家人陪同就诊的患者，刻意隐瞒，可能与患者对毒品的危害认识不足或有其他顾虑有关；
% v* z8 K+ r2 }
+ e9 Q; `- u5 ~4 I5 d! I5 L1 t（2）未重视泌尿系症状，部分患者私生活较乱，接诊医生往往将患者尿频、尿急、尿痛等不适症状视为「泌尿系感染」；
5 D4 \/ q+ b5 f& M/ j' X7 u) ]. A4 p1 v9 [9 I8 _
（3）既往慢性前列腺病史，或合并解脲支原体感染，常规治疗因效果欠佳或排尿不适症状多次就诊者，不应仅局限于某一疾病的诊断，应开拓诊断思路。
' }# A3 m; ~; K1 G5 o
; `4 |+ x" [2 T; b7 \; j# ^1 R5 e当常规治疗效果欠佳或因排尿不适症状多次就诊者，应考虑氯胺酮相关性膀胱炎可能，详细询问病史并行尿液毒物检测，有助于确诊。
* p& ?) v! x. x3 {- P4 I7 G
, ]5 k8 F% m0 X- s4 G- ~7 x/ K$ s无论如何，停止使用氯胺酮是治疗的第一步，也是最关键的一步。
) A* Q) l9 Z) P/ f
# W: B) E9 g0 S6 Y
发表于 2024-11-30 17:05:55