7 h* a* U- {5 ^. T3 T7 w( ?为切实缓解重特大疾病患者医疗费用负担较重的问题，对经上述两项保障责任保障后个人负担医疗费用再予以赔付（包括免赔额1万元和2万元在内的自付和自费总费用）。3 i* H9 h3 @1 m! I5 N, t
该项保障责任免赔额：5万元（包含1万元和2万元在内）; l' m/ l( S0 o5 f. Y
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赔付比例：45%* H# l' {$ m$ y0 Y
最高赔付额：100万元7 W1 g- N* E4 m6 e3 r
7 h* [9 ]9 l3 m" y6 ^保障四：部分特殊重特大疾病补充保障责任% _3 U: t7 T. z8 Q6 ^3 v! |
产品将根据合同约定，对部分特殊重特大疾病（罕见病）进行补充保障，以进一步减轻相关患者高额费用负担。1 k% k8 P. E& t( N9 s
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哪些医疗费“江苏医惠保1号”能报销？ : C/ S0 b C% q. J5 i; P% A' ?8 g( s3 L; i/ a- _
8 }( t& ?8 f& t5 }4 M, Z“江苏医惠保1号” 6 e2 q) f% i% `* G) B覆盖医保内外4重保障 ! ?& k3 l \: W! e0 R" p9 p为参保人提供全面贴心守护 1 G0 f/ ~ L G想知道具体哪些费用能报销？3 F Y0 ?2 `, k7 ?
通过真实案例来了解吧！! s! W$ T5 e. ]9 T' \ # z! i3 v2 A9 y3 l: f6 w$ Z! u6 S5 s" i+ z W* d
患者L先生，2022年2月8日，因帕金森入上海医院治疗，经核实，L先生属非既往症患者，并提前办理了异地就医备案。1 B0 ~1 @0 o( h. {( R- V9 F 5 M2 q( s- s/ h+ l9 J: {5 E, h5 M6 Z) M, {, x, ~' }- Q
2022年2月16日L先生出院，住院8天共花费296797.42元，基本医疗保险统筹基金支出94197.67元，职工大额医疗费用补助基金支出419.48元，个人支付费用202180.27元（包含个人自付11319.54，个人自费190860.73）。1 U5 i" N e* H$ |# F1 H4 Y
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保障一8 H: T8 V- w( l8 J, f: C: A
住院、门特治疗以及使用国家谈判“双通道”药品发生的医保目录内费用，经基本医保保障后个人自付费用较高部分 ' O# v$ l6 a8 u) Q9 s/ D% kL先生个人自付金额11319.54元，总费用超出免赔额1万元，超出免赔额0至10万元部分按65%比例报销。* y3 T6 B( e2 T! z O1 f2 s6 g
理赔金额：(11319.54-10000.00)*65% = 857.7元 , Z ^' X4 q3 ~2 {: k |* g$ R) J3 Q( ]" [* v
保障二 & a( a5 S" M2 n- d5 c- Z! e+ ?* s- J住院和门特治疗发生的合理且必须的医保目录外个人自费费用，包括医保目录外自费的药品和高值医用耗材 8 i- y, ^0 h# H* a: tL先生个人自费金额190860.73，符合报销范围的自费药品1072.48元，高值医用耗材费用189644.15元，总费用190716.63超出免赔额2万元，超出免赔额0-10万元按55%比例报销，超出免赔额10万元以上部分按67%报销。（不符合报销的自费费用144.1元） 6 [. v; m: j& ]( E) j8 h理赔金额：100000*55%+(190716.63-20000-100000)*67%=102380.14元 d4 z2 R9 u: f; H* T; {
. |& r( G r, ]保障三# j* d2 [. T/ [- @; ]. W
对经上述两项保障责任保障后个人负担医疗费用再予以赔付（包括免赔额1万元和2万元在内的自付和自费总费用） 1 E8 U0 o- Q U$ ^ Y责任一未赔付金额10461.84元（11319.54-857.7），责任二未赔付金额88336.49元（190860.73-102380.14-144.1），总费用超出免赔额5万元，超出部分按45%比例报销。 - ]. M3 ], B! l1 l3 q: q: x理赔金额：(98798.33-50000)*45%=21959.25元 * g5 P* f) W+ H. y' g经责任一、责任二、责任三报销，“江苏医惠保1号”共赔付金额125197.09元。 0 B. N3 r. P j5 Z l K8 l/ O4 B0 I5 L4 a1 ~2 u! T
L先生仅花费158元1 ^$ T3 D7 t( e; D% |" e$ @
获得赔付款超12.5万元6 F" Y* N: z1 {) t
“江苏医惠保1号”为L先生; o. B6 h0 f' p$ O
减轻个人经济负担约62% & u) \3 G& }* V6 |$ v5 S$ U. @; X4 g9 M6 B
发表于 2024-9-25 10:20:06
