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“江苏医惠保1号”报销的那些事儿！ 7 y6 O# ]; `3 w
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“江苏医惠保1号”保什么？ / ~0 M7 f0 V% j0 e, {: O
想知道“江苏医惠保1号” 4 n: w0 l! D( k u" T
可以报销哪些费用？ / |- I: L: R- b2 Y# h9 Q& f9 o+ o
就必须先了解清楚
$ w( @4 J1 [" B0 a, B% i“江苏医惠保1号”的具体保障有哪些！ ; b/ f+ n! v0 E" e
“江苏医惠保1号”覆盖医保内外4重保障： 0 l7 [2 B8 L) R
3 y7 S5 s2 e" q! b P保障一：基本医保范围内个人自付的部分
/ B9 O2 U9 _' V% [重点保障住院、门特治疗以及使用国家谈判“双通道”药品发生的医保目录内费用，经基本医保保障后个人自付费用较高部分。 * x3 K' T/ J7 I& x. u% K/ ^
该项责任年度免赔额：1万元
) _7 S/ z* x' S' Z5 Y6 V( ~超过免赔额0至10万元部分：赔付65%
* ?& U* L# W% O$ O超过免赔额10万元以上部分：赔付77%
5 o h, R. I8 z e2 E最高赔付额：100万元
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$ {. x4 j9 E. C4 s4 H保障二：基本医保保障范围以外的部分 7 G3 P' F9 W5 J# _& \, p
重点保障住院和门特治疗发生的合理且必须的医保目录外个人自费费用，包括医保目录外自费的药品和高值医用耗材，有效减轻患者医保目录外费用负担。 0 i, b; N& `2 |3 k3 h
该项责任年度免赔额：2万元
( E/ B" k# b1 x! y1 e1 C6 k
8 j! Y5 `. \1 K" q超过免赔额0至10万元部分：赔付55%
3 r, F7 B; `0 Z$ E+ y超过免赔额10万元以上部分：赔付67%
3 \3 p3 v. \" Q/ |最高赔付额：100万元 ; [- {% B, v* G. q
; S, \" S1 G- g1 O
保障三：重特大疾病再保障部分
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为切实缓解重特大疾病患者医疗费用负担较重的问题，对经上述两项保障责任保障后个人负担医疗费用再予以赔付（包括免赔额1万元和2万元在内的自付和自费总费用）。 . V$ X/ g# b6 L9 G3 l7 M# `6 l
该项保障责任免赔额：5万元（包含1万元和2万元在内） 1 e( @5 A. H* n( r ~! m
1 V6 o4 [3 @9 n2 f7 p' m5 L+ O赔付比例：45%
4 ^8 J8 Y8 M& b最高赔付额：100万元
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保障四：部分特殊重特大疾病补充保障责任
% k- z- Q5 V" N$ D8 B7 B产品将根据合同约定，对部分特殊重特大疾病（罕见病）进行补充保障，以进一步减轻相关患者高额费用负担。 3 y" {/ [* p1 }* _3 e* v
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" y5 s1 s) L4 m$ M: G3 |! k哪些医疗费“江苏医惠保1号”能报销？
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“江苏医惠保1号” ' R. F7 H% f6 I: y
覆盖医保内外4重保障 1 n2 P8 B! }- q0 O0 r* L5 k% Y- \
为参保人提供全面贴心守护 $ F7 ]6 Z/ D* h
想知道具体哪些费用能报销？
* T7 l, l; T9 y( R通过真实案例来了解吧！ ( M* j7 I& j5 M) g, ]+ Y
4 s! ?6 l# _6 O" T9 z+ [
# {# N4 U1 J1 d* E0 h) X! h患者L先生，2022年2月8日，因帕金森入上海医院治疗，经核实，L先生属非既往症患者，并提前办理了异地就医备案。 # a6 Y7 c6 P+ M6 |9 z: l
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& @& p; z! c4 a' u. z: R% p2022年2月16日L先生出院，住院8天共花费296797.42元，基本医疗保险统筹基金支出94197.67元，职工大额医疗费用补助基金支出419.48元，个人支付费用202180.27元（包含个人自付11319.54，个人自费190860.73）。 ' @' a6 r: m0 @( F, C. @& J
$ f" T+ m# o( o保障一
4 u" y0 I0 E8 n) }住院、门特治疗以及使用国家谈判“双通道”药品发生的医保目录内费用，经基本医保保障后个人自付费用较高部分
: [* Y2 e0 ?* z* q' ]2 J7 [& SL先生个人自付金额11319.54元，总费用超出免赔额1万元，超出免赔额0至10万元部分按65%比例报销。 $ o5 f9 u5 D9 `& ]7 L) I, A- t
理赔金额：(11319.54-10000.00)*65% = 857.7元
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+ ?$ ?2 l4 G7 j4 \2 [: L- E保障二
* E3 B9 q' c$ p! z, X5 ]: \# Q4 Y住院和门特治疗发生的合理且必须的医保目录外个人自费费用，包括医保目录外自费的药品和高值医用耗材 : c, B {( j9 Q9 Q! Y
L先生个人自费金额190860.73，符合报销范围的自费药品1072.48元，高值医用耗材费用189644.15元，总费用190716.63超出免赔额2万元，超出免赔额0-10万元按55%比例报销，超出免赔额10万元以上部分按67%报销。（不符合报销的自费费用144.1元） o1 h" a/ W# @9 M0 X2 y+ h/ v6 `9 c
理赔金额：100000*55%+(190716.63-20000-100000)*67%=102380.14元
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5 {5 y7 O# p, o: q" Q& V1 X! L( l保障三 ( f6 j3 t! r( U8 J8 d ~) x: U) ~
对经上述两项保障责任保障后个人负担医疗费用再予以赔付（包括免赔额1万元和2万元在内的自付和自费总费用） + n; K# z/ c+ u; @( {
责任一未赔付金额10461.84元（11319.54-857.7），责任二未赔付金额88336.49元（190860.73-102380.14-144.1），总费用超出免赔额5万元，超出部分按45%比例报销。
& w6 m% `% g9 j& b! N- v理赔金额：(98798.33-50000)*45%=21959.25元
# n9 S% P8 N: a: Y$ t/ ^) R经责任一、责任二、责任三报销，“江苏医惠保1号”共赔付金额125197.09元。
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& P! O/ J( \+ S' G8 E2 DL先生仅花费158元 , b/ t* m! v0 P3 K* h
获得赔付款超12.5万元 : }1 r( q1 m% i, {% M
“江苏医惠保1号”为L先生
. F. x) m% ?9 a* s减轻个人经济负担约62% , L$ h/ M; z; c) h* n/ j2 s0 m i
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发表于 2024-9-25 10:20:06