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关于报销,南通医保再明确!

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发表于 2024-9-13 17:57:43 | 显示全部楼层 |阅读模式
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有些药在医保目录为何不能报销?  d* y3 Y! h$ H/ p$ L
3 n! p5 r- o! E4 }' G9 o/ {
南通市医保局权威解答
, |+ }, L, i9 c# d% t% ?+ d8 y# p* V% |) s
一、非定点医药机构购药0 N, Q" E" h! [8 j4 h4 n
! W: B: z5 C! o
除急诊和抢救外,参保人员在非定点医疗机构就医发生的费用医疗保障基金不予支付。  ^. d* Q* T, s% G3 s6 S/ l  M( E
1 X1 h8 g; U7 R2 W5 l4 ?: I/ U. {0 l
二、超出限定支付范围内的用药
: J, B; b5 _; v% Q- N+ P7 `% r: E* j8 p  f" Y& G# V& w6 L
在发布医保药品目录时,会在部分药品后面增加限定支付范围,如限儿童、限生育保险、限工伤等内容。只有参保人员在符合限定支付范围的情况时,医保才能报销。
6 L8 t/ _9 \5 U, l& J' U0 _3 D. i* N$ f% k3 @5 T; R, J3 m
例如泊沙康唑肠溶片,医保药品目录规定限13岁和13岁以上重度免疫缺陷患者。也就是说,只有13岁及以上重度免疫缺陷患者使用这款药,医保才予以报销。
2 z  \! ^( v2 N& ]# U' p0 A# l, R2 s- \7 ~( g+ h; f
查询小工具:下载“南通医保”APP,点击右下方“政策解读”—“药品目录查询”,输入药品名称即可查询到该药品医保限定支付范围。7 j) F* G9 E% G4 u: A+ L* v; a

. T# O* |/ `4 A: P三、超出药品说明书适应症的用药) h) N; x9 ]1 q) @  K5 d0 l1 m( \
( @# v/ m; E8 O& I
国家药监部门在批准药品上市时,都会核准该药品的适应症范围,生产企业要在药品说明书上明确,当超出适应症范围使用该药品时,虽然是目录内的药品,医保也是不予报销。; T, v; i; S. ]1 {; C8 M

) e- m8 l. v8 g* |所谓适应症范围,通俗地说,就是能治什么病或缓解什么症状。
" j" C2 \# ?& J* }& A
" V0 O4 R0 ]: n$ g7 M0 `7 g$ s; g温 罄 提 示
2 d. m6 q6 s" z- ?根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》,参保人使用医保药品目录内药品发生的费用,满足以下条件,可由基本医疗保险基金支付:+ m7 N" S5 {6 I4 B  m

8 K: p! |6 R# R# _3 R  K(一) 以疾病诊断或治疗为目的;1 n$ n9 d" S/ t; B% \6 q6 I4 r
(二) 诊断、治疗与病情相符,符合药品法定适应症及医保限定支付范围;8 `- K* ], c8 R' o; Z1 {) R* \
(三) 由符合规定的定点医药机构提供急救、抢救的除外;
% x# _6 Y8 L% T+ R8 e(四)由统筹基金支付的药品费用,应当凭医生处方或住院医嘱;( e' _7 v) ]! e) ?$ z! t
(五)按规定程序经过药师或执业药师的审查。5 ~7 g  I$ T8 S+ b
0 a2 X" Z1 C: A
人民医院很黑,1.7万只报销5千多) b) U4 ~2 e% u' C' O+ b3 J
  D* x! o! {  G; c# f
081757fy32feqbrs4sss24.jpg 7 r4 ~/ f3 ^, E( P  z) T
5 n6 H# m0 i8 T' F5 ^  H
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