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有些药在医保目录为何不能报销？ * W I6 x# M! `# c
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南通市医保局权威解答
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, F7 i W$ m5 S! b2 R5 {: u一、非定点医药机构购药 ; c) f! @8 u h" n! A
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除急诊和抢救外，参保人员在非定点医疗机构就医发生的费用医疗保障基金不予支付。
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二、超出限定支付范围内的用药
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- X& j2 q" T5 D, S/ U在发布医保药品目录时，会在部分药品后面增加限定支付范围，如限儿童、限生育保险、限工伤等内容。只有参保人员在符合限定支付范围的情况时，医保才能报销。 0 k2 m) h, e2 N' U! Y. _0 d
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例如泊沙康唑肠溶片，医保药品目录规定限13岁和13岁以上重度免疫缺陷患者。也就是说，只有13岁及以上重度免疫缺陷患者使用这款药，医保才予以报销。 n7 y7 C, f+ _3 x1 b
% W- j, e5 ~6 N L8 H& c2 p查询小工具：下载“南通医保”APP，点击右下方“政策解读”—“药品目录查询”，输入药品名称即可查询到该药品医保限定支付范围。 9 g# k& O0 c4 y# Y9 c$ S1 t
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三、超出药品说明书适应症的用药 5 D4 R- @9 d5 T0 I7 E1 Y
( \3 Q, b' D: @" e3 ?0 P0 r国家药监部门在批准药品上市时，都会核准该药品的适应症范围，生产企业要在药品说明书上明确，当超出适应症范围使用该药品时，虽然是目录内的药品，医保也是不予报销。
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所谓适应症范围，通俗地说，就是能治什么病或缓解什么症状。
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根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》，参保人使用医保药品目录内药品发生的费用，满足以下条件，可由基本医疗保险基金支付： " J2 X2 B) c9 w0 K
* Y. W- `) e2 h0 b: p9 ~* c(一) 以疾病诊断或治疗为目的； 3 k8 l# C9 t3 r% f: q3 Q
(二) 诊断、治疗与病情相符，符合药品法定适应症及医保限定支付范围；
0 e9 y) d" v1 V(三) 由符合规定的定点医药机构提供急救、抢救的除外；
! r$ D% O" [& Y$ M(四)由统筹基金支付的药品费用，应当凭医生处方或住院医嘱；
5 o" L2 e/ ^; v6 _" R! U(五)按规定程序经过药师或执业药师的审查。 5 k9 v7 ~6 K8 f: T9 v) g8 g
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人民医院很黑，1.7万只报销5千多 8 }* g7 S. W0 r5 T
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发表于 2024-9-13 17:57:43