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有些药在医保目录为何不能报销？ 5 \# x* x) ^# a6 [3 x3 K9 ^4 K
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南通市医保局权威解答
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8 u( P( M& Z% M7 ]9 P/ K一、非定点医药机构购药 ! V) D8 E# i" u3 F2 f
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除急诊和抢救外，参保人员在非定点医疗机构就医发生的费用医疗保障基金不予支付。
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二、超出限定支付范围内的用药
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在发布医保药品目录时，会在部分药品后面增加限定支付范围，如限儿童、限生育保险、限工伤等内容。只有参保人员在符合限定支付范围的情况时，医保才能报销。
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5 [' r; Y/ D" m J% ]例如泊沙康唑肠溶片，医保药品目录规定限13岁和13岁以上重度免疫缺陷患者。也就是说，只有13岁及以上重度免疫缺陷患者使用这款药，医保才予以报销。
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查询小工具：下载“南通医保”APP，点击右下方“政策解读”—“药品目录查询”，输入药品名称即可查询到该药品医保限定支付范围。 ( O+ P3 e+ A0 _) e
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三、超出药品说明书适应症的用药 / x% [& G q* N0 B4 b
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国家药监部门在批准药品上市时，都会核准该药品的适应症范围，生产企业要在药品说明书上明确，当超出适应症范围使用该药品时，虽然是目录内的药品，医保也是不予报销。 ' r. i. P! n3 E7 y3 j" C
& w& J5 i% W2 d+ O所谓适应症范围，通俗地说，就是能治什么病或缓解什么症状。 - n! z8 s" \) \" B
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根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》，参保人使用医保药品目录内药品发生的费用，满足以下条件，可由基本医疗保险基金支付：
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(一) 以疾病诊断或治疗为目的； ) E. e- O$ I/ Y! O
(二) 诊断、治疗与病情相符，符合药品法定适应症及医保限定支付范围；
0 @ r8 s3 A" M. ^(三) 由符合规定的定点医药机构提供急救、抢救的除外；
! N: b; ?/ { b L3 G(四)由统筹基金支付的药品费用，应当凭医生处方或住院医嘱；
8 O3 L- ?: Z! ~(五)按规定程序经过药师或执业药师的审查。
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人民医院很黑，1.7万只报销5千多
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发表于 2024-9-13 17:57:43