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有些药在医保目录为何不能报销？
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/ y: K- H! `& \南通市医保局权威解答 $ I( h& K B/ G" w( b# I/ U2 g$ U
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一、非定点医药机构购药 e U. h, o0 `1 X& a
$ e/ v3 A" g: P+ W, y y除急诊和抢救外，参保人员在非定点医疗机构就医发生的费用医疗保障基金不予支付。 " h4 j' W/ K6 C% A& u, s0 @2 z
* k6 C( R4 A# k( F8 u X二、超出限定支付范围内的用药 / Z/ P/ b# c* Z- T: _
l: a# W. M8 V6 d" O5 z% T在发布医保药品目录时，会在部分药品后面增加限定支付范围，如限儿童、限生育保险、限工伤等内容。只有参保人员在符合限定支付范围的情况时，医保才能报销。
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0 t" z/ O& t' w o例如泊沙康唑肠溶片，医保药品目录规定限13岁和13岁以上重度免疫缺陷患者。也就是说，只有13岁及以上重度免疫缺陷患者使用这款药，医保才予以报销。 5 H$ d0 K# w. c3 @$ @6 t
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查询小工具：下载“南通医保”APP，点击右下方“政策解读”—“药品目录查询”，输入药品名称即可查询到该药品医保限定支付范围。
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三、超出药品说明书适应症的用药
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+ b/ J; X0 v C+ C4 d( J; o- ^$ m国家药监部门在批准药品上市时，都会核准该药品的适应症范围，生产企业要在药品说明书上明确，当超出适应症范围使用该药品时，虽然是目录内的药品，医保也是不予报销。
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6 w9 K1 A2 a) o所谓适应症范围，通俗地说，就是能治什么病或缓解什么症状。
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根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》，参保人使用医保药品目录内药品发生的费用，满足以下条件，可由基本医疗保险基金支付：
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(一) 以疾病诊断或治疗为目的； ' A! D( B3 A' H- I; n: i
(二) 诊断、治疗与病情相符，符合药品法定适应症及医保限定支付范围； ' g8 i/ e7 P) ]& @; _
(三) 由符合规定的定点医药机构提供急救、抢救的除外；
8 A: k; h% b' h3 ~! o6 M(四)由统筹基金支付的药品费用，应当凭医生处方或住院医嘱； , {6 @$ t3 l( I0 y4 a- u
(五)按规定程序经过药师或执业药师的审查。 6 o; n2 u5 z& z% ^
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人民医院很黑，1.7万只报销5千多 , B2 ]' i' C: ]9 Q( V
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发表于 2024-9-13 17:57:43