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关于报销,南通医保再明确!

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发表于 2024-9-13 17:57:43 | 显示全部楼层 |阅读模式
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有些药在医保目录为何不能报销?( n3 R: y  _: O/ a2 [$ L2 [
: m# o0 ?8 L/ ~- U6 [! j
南通市医保局权威解答$ _4 e& q# d8 ~, d7 D/ }- c5 o
3 _( N- \0 w4 L2 k" _" T, P
一、非定点医药机构购药: K" f0 X9 [) z
- f% N6 t) i" e" O8 [+ o' r6 h8 h# B
除急诊和抢救外,参保人员在非定点医疗机构就医发生的费用医疗保障基金不予支付。, j4 u& y: f$ ~+ l3 U

3 J3 e" }& ^6 w. E9 W6 U二、超出限定支付范围内的用药
; {  V: c0 ]3 m( l
1 W$ n, d5 S% P1 m5 w5 |在发布医保药品目录时,会在部分药品后面增加限定支付范围,如限儿童、限生育保险、限工伤等内容。只有参保人员在符合限定支付范围的情况时,医保才能报销。' c: Q; U" E* N0 `7 n

- O+ M% p" h+ G  v% @6 Y5 g0 x例如泊沙康唑肠溶片,医保药品目录规定限13岁和13岁以上重度免疫缺陷患者。也就是说,只有13岁及以上重度免疫缺陷患者使用这款药,医保才予以报销。. g# g2 T5 i+ p# m
6 s# Q2 P8 E9 P/ |# M% a: R
查询小工具:下载“南通医保”APP,点击右下方“政策解读”—“药品目录查询”,输入药品名称即可查询到该药品医保限定支付范围。
7 }$ N2 W- R; r* V8 W- F2 n8 h/ I* ~8 Y' W: M& V* y1 ^
三、超出药品说明书适应症的用药
- F0 o+ ^3 a5 l6 P( f2 A4 P0 u* d$ L% C$ V6 C" w- Q7 n( w
国家药监部门在批准药品上市时,都会核准该药品的适应症范围,生产企业要在药品说明书上明确,当超出适应症范围使用该药品时,虽然是目录内的药品,医保也是不予报销。
8 t1 ~6 s5 {' M. E5 s; z5 X' j6 S: ~3 c/ j" U# N
所谓适应症范围,通俗地说,就是能治什么病或缓解什么症状。
8 H! `3 s0 d& k7 x9 K3 W' ]& d
# x" |! |0 S0 c5 \1 x温 罄 提 示
2 B, X( l3 v6 |+ M  J# e根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》,参保人使用医保药品目录内药品发生的费用,满足以下条件,可由基本医疗保险基金支付:+ _) T7 X8 `, {! E

$ K9 A5 e$ I2 J5 g( s% g(一) 以疾病诊断或治疗为目的;
7 Q8 J0 f, ^, C9 W6 S(二) 诊断、治疗与病情相符,符合药品法定适应症及医保限定支付范围;( T+ Q$ c+ i, H& ?3 R* }. v0 Z
(三) 由符合规定的定点医药机构提供急救、抢救的除外;
- F1 T1 r# H+ M0 g# K8 h  }. f5 u(四)由统筹基金支付的药品费用,应当凭医生处方或住院医嘱;' W7 @! C7 ^: D& K
(五)按规定程序经过药师或执业药师的审查。
' P& c9 Q! |9 Y
7 w& `1 y4 X+ Z( V  B) [2 z人民医院很黑,1.7万只报销5千多
. f; U. `" H5 S* U: r
& P% h3 N. V& |; Y6 c- N# v 081757fy32feqbrs4sss24.jpg
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' y# V3 @! z; o) w( v0 m
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