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有些药在医保目录为何不能报销？ d* y3 Y! h$ H/ p$ L
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南通市医保局权威解答
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一、非定点医药机构购药 0 N, Q" E" h! [8 j4 h4 n
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除急诊和抢救外，参保人员在非定点医疗机构就医发生的费用医疗保障基金不予支付。 ^. d* Q* T, s% G3 s6 S/ l M( E
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二、超出限定支付范围内的用药
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在发布医保药品目录时，会在部分药品后面增加限定支付范围，如限儿童、限生育保险、限工伤等内容。只有参保人员在符合限定支付范围的情况时，医保才能报销。
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例如泊沙康唑肠溶片，医保药品目录规定限13岁和13岁以上重度免疫缺陷患者。也就是说，只有13岁及以上重度免疫缺陷患者使用这款药，医保才予以报销。
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查询小工具：下载“南通医保”APP，点击右下方“政策解读”—“药品目录查询”，输入药品名称即可查询到该药品医保限定支付范围。 7 j) F* G9 E% G4 u: A+ L* v; a
. T# O* |/ `4 A: P三、超出药品说明书适应症的用药 ) h) N; x9 ]1 q) @ K5 d0 l1 m( \
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国家药监部门在批准药品上市时，都会核准该药品的适应症范围，生产企业要在药品说明书上明确，当超出适应症范围使用该药品时，虽然是目录内的药品，医保也是不予报销。 ; T, v; i; S. ]1 {; C8 M
) e- m8 l. v8 g* |所谓适应症范围，通俗地说，就是能治什么病或缓解什么症状。
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2 d. m6 q6 s" z- ?根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》，参保人使用医保药品目录内药品发生的费用，满足以下条件，可由基本医疗保险基金支付： + m7 N" S5 {6 I4 B m
8 K: p! |6 R# R# _3 R K(一) 以疾病诊断或治疗为目的； 1 n$ n9 d" S/ t; B% \6 q6 I4 r
(二) 诊断、治疗与病情相符，符合药品法定适应症及医保限定支付范围； 8 `- K* ], c8 R' o; Z1 {) R* \
(三) 由符合规定的定点医药机构提供急救、抢救的除外；
% x# _6 Y8 L% T+ R8 e(四)由统筹基金支付的药品费用，应当凭医生处方或住院医嘱； ( e' _7 v) ]! e) ?$ z! t
(五)按规定程序经过药师或执业药师的审查。 5 ~7 g I$ T8 S+ b
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人民医院很黑，1.7万只报销5千多 ) b) U4 ~2 e% u' C' O+ b3 J
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发表于 2024-9-13 17:57:43