他汀吃了伤肝？日本降脂产品伤肾？聊聊那些他汀类降脂药的误区！

有钱人

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在门诊给高脂血症患者处方他汀类降脂药的时候，经常会有阿姨爷叔把头摇得像拨浪鼓一样：“不行不行！伊拉都讲，他汀吃了要伤肝！”


前段时间，又有日本某知名药企爆出其含红曲成分的降脂产品存在严重安全问题，多名日本消费者服用后出现肾脏疾病，甚至致多人死亡、百余人住院，三款含红曲成分的保健品被紧急召回。虽然日本企业家照例用鞠躬道歉解决问题，但“红曲”风波一石激起千层浪，这又是“伤肝”又是“伤肾”的，降脂药还能吃吗？

事实上日本出问题的红曲降脂产品是保健品，虽然成分与他汀类似，但根本不是药！
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6 p& o/ s& i3 g( h& [* |1979年，日本学者从红曲米中分离筛选出具有降脂作用的活性成分“莫纳可林K”，该成分就是世界上首款降脂药物——洛伐他汀。但是1995年，法国科学家发现红曲发酵工艺中的微量次生代谢产物桔霉素可能导致肾脏损害。而根据日本厚生劳动省的调查，涉事红曲产品中导致问题的成分可能为“软毛青霉酸”，怀疑是生产过程中某些环节出现问题导致红曲产品被污染所致。而目前已经广泛应用于一线临床的他汀类降脂药属于化学合成药物，和红曲类保健品的制作工艺存在本质区别，不存在这种被杂菌污染的风险。
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/ n' g1 M# C1 R5 p1 P$ W* D他汀类降脂药是不是真的伤肝呢？
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根据权威专家共识显示，中国人群中他汀类药物相关不良反应发生率为7.46%，肝脏症状和肌肉症状发生率均低于1.5%，主要表现为主观症状（如肌痛、无力）和（或）客观实验室检查（如肌酸激酶、转氨酶）异常。其中肝功能异常通常为一过性、无症状的转氨酶升高，且ALT/AST很少超过3倍正常上限（发生率约1%），严重肝损伤极为罕见（发生率约0.001%），其实“伤肝”的概率是很低的，而且这种肝损一般在停药一月内会自行改善。
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他汀可能存在药物不良反应，我们为什么还要吃他汀呢？

: q  u' h* [! k  i# A; o他汀类药物能够抑制胆固醇合成限速酶HMG-CoA还原酶，减少胆固醇合成，同时上调细胞表面低密度脂蛋白受体，加速血清低密度脂蛋白胆固醇分解代谢。因此，他汀类药物能显著降低血清胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和载脂蛋白B水平，也能轻度降低血清甘油三酯水平和升高高密度脂蛋白胆固醇水平。

目前国内临床上有第一代的辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀，第二代的氟伐他汀和第三代的阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀。他汀类药物作为降低胆固醇的一线治疗药物，对于降脂和预防心脑血管疾病具有极其重要的作用，无论是高脂血症、冠心病、脑梗塞还是糖尿病、动脉粥样硬化，哪里都可以见到它的身影。
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服用他汀类出现不良反应，我们应该怎么办？

（1）服用他汀类药物期间出现肝酶异常，首先需查明并纠正引起肝酶异常的其他原因，如考虑确由他汀类药物引起的肝酶异常，临床处理中需采取个体化原则，如血清丙氨酸氨基转移酶和（或）天门冬氨酸氨基转移酶升高达正常值上限3倍以上及合并总胆红素升高患者，应酌情减量或停药。
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2 k; B  l9 Q! R$ z（2）他汀类药物相关肌肉并发症包括肌痛、肌炎、肌病以及横纹肌溶解（罕见）。当服用他汀类药物期间出现肌肉不适和（或）无力伴或不伴肌酸激酶升高，均需首先查明并纠正导致上述情形的其他原因，如临床考虑确为他汀类药物相关肌肉症状，且连续检测肌酸激酶呈进行性升高时，应减少他汀类药物剂量或停药，并定期随访。

（3）长期服用他汀类药物有增加新发糖尿病的风险。他汀类药物对心脑血管疾病的总体益处远大于新增糖尿病风险，无论是糖尿病高危人群还是糖尿病患者，有他汀类药物治疗适应证者都应坚持服用。
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（4）如果发生他汀不耐受，可以考虑换一种他汀或含红曲的降脂药物（划重点：是药物，不是保健品！），或减少药物剂量，或改为非他汀类降脂药比如胆固醇吸收抑制剂依折麦布，还可以使用注射类降脂药PCSK9抑制剂（如两周打一次的依洛尤单抗或半年打一次的英克司兰）。
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