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随着我国医疗保障制度的不断完善 & Z% X8 l/ x$ D+ x
% U, w) Q$ g3 v( Y- B( g, n医保保障的范围也进一步扩大 4 R0 |' k9 i; U5 r: M; u
7 }; k7 _+ \9 t4 `但是并不是所有的费用
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都可以通过医保来报销
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' h# Z1 N& ]+ {影响医保报销的情形有哪些呢？ $ ^7 L2 ^ m$ M, Z
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大家来了解一下 4 d: X1 v% c- o
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1.医保目录以外的内容不报 $ Q/ \4 z; i2 u% ^ b
医保“三大目录”是医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录的统称。参保人员在定点医院发生的符合医保三大目录的相关医疗费用，医疗保险基金按规定予以支付。
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: w3 {* B+ j& \9 G. A: ]01医保药品目录
+ r+ l# Y% F9 U$ k分为甲类和乙类。甲类目录里的药品可以全额纳入报销范围，之后按规定比例报销；乙类目录里的药品需要个人自付一定比例，剩下的部分纳入报销范围，再按规定比例报销。
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如：减肥药、解酒药、治疗不孕不育等药品不能报销。 s" W( ]/ l8 R% N9 _0 }& @; t" D2 a
02诊疗项目目录
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临床诊疗必需、安全有效、费用适宜且由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。
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如：挂号费、病历工本费、美容项目、整容项目等不能报销。 + o8 o. ?4 C, c+ X$ C' r8 l
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03医疗服务设施范围目录
' d4 j9 Q7 v, i% |定点医疗机构提供的，在接受诊断、治疗和护理过程中必须的服务设施。 D4 f [7 l2 H. {0 ^. H
0 d; U* F) [" a V9 P如：急救车、住院陪护费、洗理费和文娱活动费等不能报销。 M0 ]8 P7 w5 z6 W) ]2 N
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2.体育健身、养生保健消费、健康体检不报
3 F, W$ [4 O4 W; x2 f医疗保险指的是因疾病/意外风险需就医治疗，那么不管是体育健身、健康体检，还是养生保健，都不属于治疗范畴，所以不予支付。
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3.工伤事故不报 5 Y7 f1 E7 N2 s7 ~* K& X$ F( P
在工作中发生事故，被认定为工伤的，由社会保险中的工伤保险予以报销，医保不再重复报销。
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4.第三方责任不报
, W0 K. E3 v+ A- ?- p, ?* U什么是第三方责任呢? 就是由第三方原因导致且因第三方负责的情况，所产生的医疗费用等，医保不报。比如交通事故、打架斗殴等，其产生的医疗费用由相关的责任人来承担，那具体责任人则由相关部门/机构来认定，比如交警方/民警方等。如果不是第三方全责，先由第三方责任人按规定予以赔偿剩余部分医保按规定补差。如果不能明确第三方的身份，或者产生第三方逃逸/ 不承担责任的情况医保基金可先做报销处理，再找第三方进行追责。
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0 X; |- Y# @- Q5.公共卫生服务不报
! ~1 J. c" q1 K/ B. B' p7 f: c2 l属于公共卫生的费用，医保不予报销。重大疾病、传染病（例如：结核、艾滋病）等的预防工作，免疫接种等项目属于公共卫生范围，应由公共卫生费用支出，医保不予报销。 1 M! Y5 Q$ e% p6 T- q! X
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6.境外就医不报 5 _" \" p( z# W2 ^: n6 V' ^
医保是咱们国家的制度，所以针对境外就医所产生的医疗费用是不予报销的。
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发表于 2024-8-6 17:14:53