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「他才 40 多岁,一来医院却已经是肝癌晚期了。」谈起今天接诊的患者,中国医科大学附属第一医院的王文医生有些叹惋。
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小罗(患者化名)刚刚 40 岁出头,之前从未知晓自己是肝炎病毒携带者。一次偶然,他因腹胀来医院就诊,却意外查出肝硬化、肝癌晚期,且伴有肺转移。「手术、介入、用药的效果都不理想,家属也在考虑是否放弃治疗。」
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1 c; D! |3 l! }& K) V身为头部医院感染科的副主任医师,这样的情况对王文来说并不算少见。可每每遇到,她还是会忍不住痛心:「如果能早十年发现,都不至于到现在的程度。」
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据统计,我国目前约有 8600 万慢性乙型肝炎患者 [1]。而这其中,超过 80% 的患者和小罗一样——他们携带乙肝病毒,却对自己身体发生的变化毫不知情
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( E3 \# R }8 D7 y, f) q' U沉默的肝病
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. k6 V4 U4 G# }1 q+ s# u病毒性肝炎是指由嗜肝病毒所引起的肝脏感染性疾病,各分型之间临床表现差异很大。乙肝病毒(HBV)感染人体后可造成急性肝炎,无症状的病毒携带者,慢性肝炎,肝硬化,肝癌甚至肝衰竭。
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乏力、腹胀、腹痛、精力减退……由于慢性肝炎的早期症状缺乏特异性,患者往往意识不到疾病的进展。等到发展为肝硬化、肝癌时,预后往往不佳。也因此,乙肝被人们称作「沉默的杀手」。
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% Y/ }# {) y5 w! R「我们在临床工作中遇到乙肝患者,会常规问一下家族史,也会建议其他家庭成员去检查一下。这样可以发现很多没有症状的乙肝感染者,早发现问题就可以早期干预。」王文说道。
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根据 WHO 披露的数据,截至 2019 年,仅西太平洋地区便估计有 1.16 亿人患有乙型肝炎。然而,只有 18% 的乙型肝炎患者得到诊断,接受治疗的患者不到 5%。「发现率低,诊断率低,治疗率低」已成为全球乙肝诊疗中亟待解决的共同难题。
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「一方面,是疾病的特点导致患者意识不到;另一方面,还有我们对于乙肝表面抗原的主动筛查做得不够。」来自广东医科大学附属医院的感染科主任韩焕钦说道。
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1 l+ j8 `9 r5 z' s1 g$ Z《慢性乙型肝炎防治指南(2022 年版)》同样指出,在不涉及入托、入学和入职的健康体格检查或就医时,应进行 HBsAg 筛查。对一般人群均应进行 HBsAg 筛查,特别是 HBV 感染者的性伴侣和家庭接触者,抗 HCV 药物质量者,以及孕妇、育龄期和备孕期女性等。
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花 40 年走进诊室的患者
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! V$ N' @7 T7 m上世纪 90 年代,我国拥有 1.2 亿乙肝病毒携带者,一度被称为乙肝大国 [4]。1992 年的一项流行病学调查显示,中国乙肝表面抗原携带率上升到 9.75%——几乎每 10 个人里,就有 1 个人携带乙肝病毒 [5]。
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4 t% r' i# Z) I4 \1 Y" A: B6 ?在赵玉泓的《中国第一病》中,乙肝成为笼罩着主人公欧阳子岩的阴影:「为治病他们听信虚假广告,吃药无数,花钱无数,各种治肝药几乎掏空了村人的钱袋,病情却毫无起色,而患者却像滚雪球般越来越多。」
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「我记得 09 年的时候,恩替卡韦要 39 元一粒,患者每月光是抗病毒药物的开销都要花费千元以上,这真的是一笔不小的负担。」南京医科大学附属江宁医院感染科主任查翔远介绍,庞大的开销是导致患者依从性差的主要原因。而一旦中途停药,很有可能导致乙肝复发。
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4 ~! S/ R2 t7 K- V* O& y, N随着国家药品集采,核苷类似物药品的价格大幅降低,也让绝大部分患者能够坚持治疗。以恩替卡韦为例,2020 年全国「4+7」集采扩围中选结果公布,经过两轮降价后,恩替卡韦片的价格低至 0.2 元/片。
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「现在偶尔还是会遇到认为治疗开销很大的患者,我就会帮他们算账:一个月 6 块钱,一年也就 72 块钱。几顿饭的价格就能控制住疾病,患者的依从性也高了很多。」查翔远说道。
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6 a* f$ P* \' V( D a「虽然现在的医疗手段,还不能支持我们彻底清除乙肝病毒。但采取合理的药物治疗,可以通过抑制病毒预防病情进展,甚至少部分患者可以达到乙肝表面抗原转阴,就是临床治愈的效果。」韩焕钦说道。
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小陈(患者化名)是一位乙肝病毒携带患者,尽管他并没有任何肝炎症状,却主动来到医院寻求治疗。经过诊断,韩焕钦为小陈采用干扰素联合核苷类药物治疗,实现了乙肝抗原转阴和抗体阳性,小陈给他送来了一大束鲜花、水果、还有感谢信和锦旗。
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「小陈的症状其实非常轻,但他非常激动,也非常开心。」韩焕钦说,「小陈告诉我们说,这个事情一直在他心里困扰了 40 年,现在他终于能摘掉乙肝的帽子了。」
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路漫漫其修远兮
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查翔远在感染科从事肝炎诊疗已有 15 年的时间,在诊室里,每个肝炎患者的背后可能都藏着一段艰辛的故事。但最令他印象深刻的,还是贝贝(患者化名)。
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「贝贝是一名乙肝携带者,因为年纪很小,我们在排除了性传播后,就考虑会不会是母婴传播。」然而,贝贝的母亲并没有携带乙肝病毒。甚至当贝贝所有的家庭成员接受检查后,都没有出现阳性结果。
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「这个时候她妈妈私下里找到我说,其实贝贝是他们抱养的孩子,希望我能够向孩子保密。」查翔远说道,「我只觉得有些可惜,那个时候是十年前,我不知道亲生父母是出于怎样的考虑。但是放到今天,即使父母是乙肝患者,只要及时采取阻断,是可以拥有健康的孩子的。」
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母婴传播是造成目前我国慢性乙型肝炎感染的主要来源,约占新发感染的 40~50% [1]。母亲的 HBV DNA 水平与新生儿感染 HBV 风险密切相关,母亲 HBeAg 阳性、HBV DNA 水平高者更易发生母婴传播。
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王文在线上问诊中,经常会收到类似的提问:「男朋友查出乙肝,父母反对我们交往,结婚会有影响吗?」、「我有乙肝,将来会不会传染给我的孩子?」
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「尽管各种方便的科普和措施已经这么多了,但很多人对乙肝都还是存在一定的歧视,或者说认识不足。」王文说道。
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多项研究显示,对于感染 HBV 的高病毒载量孕妇采取核苷酸类似物治疗,可降低孕妇体内 HBV-DNA 水平,从而降低母婴传播的风险。
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. p6 I# v' f5 e% n5 t而随着乙肝疫苗在新生儿中的推广应用,我国的 HBV 母婴传播也得到了极大的控制:2005 年,我国实现新生儿乙肝疫苗接种全部免费;2022 年,中国 5 岁以下儿童慢性乙肝感染率已从 1992 年的 9.8% 下降至 0.22% 。
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4 k; o. m6 ^# g# {9 X e H2016 年,世界卫生组织提出了「2030 年消除病毒性肝炎作为公共卫生危害」的目标。届时,慢性乙型肝炎诊断率与治疗率要分别达到 90% 和 80%,而目前我国仅分别达到 22% 和 15% 。
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这条消灭乙肝的路,依然任重而道远。
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