这些都是社保报销不了的，竟然还有人不知道？

骑白马的王子

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社保，是国家给我们的福利，人人都能参保。
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所以有些人习惯性地认为，只要有医疗费用产生，社保或多或少可以报销，其实不然。

8 e; I) m% F  S6 `" t( `" M. H社保虽好，却也不是万能的，由于覆盖面广，注定了它只能提供最基础的保障。
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" z$ |4 E! C4 \& Q虽然它“管得宽”，但也不是什么都管。

6 E  L, w  N8 M, A今天就来给大家聊聊，社保那些情况可以报销，哪些情况不报销呢？
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' @8 b4 W. A9 e+ B! A4 f# B, a社保报销范围有哪些？
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/ m4 A. m3 C( h' n& x2 {! M, ]话不多说，我们先来看图：

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6 s! J3 b" M* h* ~7 {社保报销主要包括医疗保险报销、生育保险报销和工伤保险报销三部分。

其中医疗报销比例是最高的，但会因各地政策不同会存在一定差异。
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) v$ B3 |0 \$ {3 f7 S0 K" y医疗保险保障主要包括：
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; j( e" V; N& Y9 E' h; \3 T) a1）基本医疗保险，保障单位职工和退休人员能享受最基本的医疗待遇，是社会医疗保险主要保障内容；
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2）大额医疗互助保险，为提高单位职工和退休人员的医疗保障水平，用来减轻个人和家庭负担，是对基本医疗保险的一种补充；

6 O* c3 y3 t- Q5 ?0 ~  L% o3）补充医疗保险，由参保单位从单位工资总额中按一定比例提取，制定政策自行管理。

生育保险保障主要包括：
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1）产检费用

2）生产期间的医疗费用

+ C- f6 r5 ^  @" K/ K" D9 t3）生育补贴

4）男职工假期津贴
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工伤保险保障主要包括：
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1）工伤医疗费，包括：辅助器具费、康复治疗费等；

2）工伤救治相关费用，包括：外地就医交通费、食宿费、生活护理费、住院伙食补助费 、康复治疗费等；
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3）工伤补贴，包括：伤残津贴、丧葬补助金、一次性工亡补助金、停工留薪期工资、一次性伤残补助金、 一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、供养亲属抚恤金等）。

& J$ ?! A3 y2 g. S3 L其中，工伤保险报销还必须先进行《工伤认定》，才能确定是否符合报销标准。

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6 Y( S* f1 A# K' M除此之外，绝大部分因为生病或意外需要就医而产生的医疗费用，就要由医保来报销了。
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4 a6 a3 q8 \- U/ Y2 f1 |7 [; K* d" m社保有哪些情况不报销？
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我们依然从生育险、工伤保险、医疗保险三个维度来看，其中医疗保险报销是最常用的。
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8 g6 V( N4 Y2 J生育保险不报销的情况有：

1）去境外或到港澳台生孩子产生的费用，不报销；

. p  ~: x, x5 Y* I* n/ Y+ Q2）超过规定的报销期限再去报销，也不报销；

1 y0 J6 m+ Y' n) X8 V7 ], W3）缴纳生育保险未达1年，或生产时生育险已经停缴的，不报销。

4）报销需要的材料不全的，不报销。
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+ v: V, g" R% U( W  M工伤保险不报销的情况包括：

3 E. B2 o' ]1 ?- K1）逾期报销。报销期限一般在收到工伤认定书后60日内。
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2）伤重程度没有达到最低级别10级。
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6 o& {8 {/ i8 E8 e3 V0 y) v  J! z9 U3）蓄意刀伤跌打、交通事故、凶杀等造成的伤害。

0 K  `1 U  l% j( n/ Q6 K3 v& \) \4）无工伤证明、或报销资料不齐全的。
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8 R1 n- ]) e+ h# N3 H$ E5）不符合工伤认定情况的。
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$ O+ m  C7 Y' R6）门诊医疗费用。

6 d+ w; t! F+ l/ X: c7）工伤保险未缴纳满一年或停止缴纳。

而医疗保险报销的限制的情况比较复杂，我们接下去看：

医保是社保报销中使用率最高的，所以不管是报销额度还是报销范围，限制也更多。

简单地说，医保报销限制，包括两定点、三目录、起付线、封顶线、报销比例、封顶线等。

0 [* L  R& g% X( ^也帮大家整理出来了：



也就是说，符合这几个限制条件规定的医疗费用，医保才可报销。
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+ o$ d1 d  X! f3 s比如其中的医保三目录：

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1）药品：

分为甲、乙两类药，都是按一定比例报销，不同的是有的甲类药能 100% 报销，但乙类药只能报一部分，比如报 80%，剩下的 20% 要自己掏钱。

  x! a3 c8 S2 w, z2）诊疗项目：
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也是按比例报销，有的能报 100%，有的只能报一部分；而像体检、矫牙、减肥等项目，医保也是一分不报，都得自己掏钱。

& S% W/ C& X  g2 M3）服务设施：

+ @+ ]  z2 Q' [: e( F: W4 A! ?  Z主要报销普通床位费，如果你住在 VIP 病房或者特需部，这部分的费用没法报销。

而且《药品目录》也会不定期调整，

比如今年的9月份，国家社保局就公布了《2022年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整通过形式审查的申报药品名单》。

并且在10月16日，公告了专家评审结果，根据初步统计，我国已有2860种药品进入国家医保目录。

, L. t& P& X8 N) p* F相信2023年的国家医保药品目录，正式发布的时间也不远了。

$ u9 y2 s& U4 f4 H6 g7 ?7 }, N' f此外，还有以下几种特殊情况，医保是不报销的：

( m2 q0 s7 [1 z9 e" ]1）自行就医，比如不去指定医院就医，或不按要求办理转诊单。
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) w8 J, u3 a9 j: _必须是定点医院或定点药店就医才能报销，一般是指能刷医保卡的医院或药店。

2）治疗期间的服务性收费，比如出诊费、伙食费、营养费、输血费、冷暖气费等。
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, _: Z. o$ D. i5 i3 a3）故意伤害产生医疗费，因车祸、打架、酗酒等原因产生的医疗费用。

4）矫形、整容、镶牙、假肢、脏器移植、点名手术费、会诊费等；
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0 V5 @; |) Z2 N+ ]1 x9 [5）应当从工伤保险、生育保险基金中支出的费用。

6）应当由第三人负担的医疗费用。
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这一条可能很多人不理解，举个例子：
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比如小王骑车时被汽车撞伤，这种情况应该由第三方汽车司机赔付，是不能通过医保报销的，
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类似的例子还有被人打伤、他人造成的摔伤等。

5 a: t2 Q  }; w如果第三方逃逸，无法支付医疗费，或无法确定第三方的，可以申请由社保基金先支付。后续社保基金有权向第三方追回已支付的金额。
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如果此时小王自行到医院就医，不对医生说明受伤真实原因，而是让医生按照意外跌倒等原因给自己治疗，并使用医保报销，属于欺诈骗保行为。

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% m% r: m7 [" h% ?" K, W/ \医保不报销怎么办？

2 \  `; i: y6 |$ O' Q# d9 x医保不够，商保来凑。
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% j2 D& A4 M- w$ l3 R& A医保只能给参保人提供固定范围内的医疗保障，其承保范围较小，加上报销比例不高，只能解决最基本的医疗保障问题。
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& n% Y* E" }: g: l4 l而商业医疗险保障范围很广，保障相对也比较齐全，能够弥补医保的不足。

. I' ^' s3 h% p: `, R7 n从两者的费用来看，因为医保具备一定的福利性，而且一般用人单位承担了大头，所以我们交的保费一般较低，
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% g1 Y7 C" V  U* I7 f而商业保险则是自愿缴纳的，可以根据个人的需求以及预算情况来自行挑选产品。

; ]! r8 M8 H- r对于普通工薪家庭而言，配置商业保险还是非常有必要的，
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而其中建议重点考虑的就是百万医疗险、意外险和重疾险。

1、预算有限，优先百万买医疗险

: l3 s$ H" K5 M8 O4 B' v- z由于医保报销有起付线、封顶线、医保目录限制等问题，使得医保的实际报销比例大打折扣。
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$ A# j2 a( O  X4 s& M而百万医疗险保费便宜，可以作为医保的补充，大大提高因意外或者疾病后的医疗费用报销比例。

2、意外险必不可少
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9 O6 ^7 F! m6 b4 u) d对于成年人来说，万一发生意外伤残或者身故，后果是不可估量的。

意外险保费便宜，杠杆率高。
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如果买了意外险，万一发生意外伤残或者身故了，会有一笔钱一次性赔给家里人。

% p. N1 i1 t1 b* e+ X2 ?3、重疾险弥补收入损失
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重疾险的功能与前两类险种有重合之处。
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2 V$ e4 F9 v8 F* v. M5 Q不同的是，重疾险的确诊即给付，一方面减轻了个人的医疗支出负担，同时也缓解了家庭的经济压力。
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# v  r0 Q  A$ i+ Q1 j& Z因为罹患重大疾病可能造成收入暂时或者永久中断，

且病人无论是在生病还是康复期间，都需要专人照顾，后续还要服药，家庭还有各种开支等。

& S" Y. ]5 O* W+ R; _$ Z' z" Y8 n重疾险可以有效补偿收入损失。

除此之外，保障型的寿险和理财型的年金险，也可以适当配置一些。

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总结

社保作为整个社会的基础保障，覆盖面广，奶爸还是非常建议大家尽量买上的。
1 v' J+ O* x/ |
3 T: k2 N% A' _* a! r但是社保的保障不足，只能满足我们的基本保障需求，而想要获得更全面充足的保障，就需要商业保险作为补充。

6 R+ @3 X) f  P* F1 I) L$ P而商业保险非常灵活，我们可以根据自己的需求购买。