星级打分
平均分: 0 参与人数: 0 我的评分: 未评
有些药在医保目录为何不能报销？
9 H/ k* ]$ _$ y, v5 H0 C& Y! t4 Z 1 E d' M7 D6 [8 z
南通市医保局权威解答
$ M- g; w J+ z7 d
2 z s; @# @3 H! T4 i. U$ u
一、非定点医药机构购药
) n2 B* m% Z: o2 G/ L
, M) Z: d M# X( \
除急诊和抢救外，参保人员在非定点医疗机构就医发生的费用医疗保障基金不予支付。
: `# U* O- T* e 3 L" a0 Q) A1 p
二、超出限定支付范围内的用药
) k- y1 w0 B. X3 C" b% _3 O1 @ K
4 R! a# ]) e: q9 d) @ 在发布医保药品目录时，会在部分药品后面增加限定支付范围，如限儿童、限生育保险、限工伤等内容。只有参保人员在符合限定支付范围的情况时，医保才能报销。
+ d6 ?+ n6 X7 X% a- c! Z
. H, T) V! O) }2 G( [ 例如泊沙康唑肠溶片，医保药品目录规定限13岁和13岁以上重度免疫缺陷患者。也就是说，只有13岁及以上重度免疫缺陷患者使用这款药，医保才予以报销。
* J6 ^& j# V0 N& X3 l F
0 d5 J6 d# y5 r2 k. J( U 查询小工具：下载“南通医保”APP，点击右下方“政策解读”—“药品目录查询”，输入药品名称即可查询到该药品医保限定支付范围。
; y) C) `" f* ^, l
; L6 N) \" G% b. d: ~2 w* k 三、超出药品说明书适应症的用药
- v- d! K& n$ B, { I" Q
. |+ \3 a2 ? E3 y# c5 k- ^ 国家药监部门在批准药品上市时，都会核准该药品的适应症范围，生产企业要在药品说明书上明确，当超出适应症范围使用该药品时，虽然是目录内的药品，医保也是不予报销。
) _) {7 K2 H6 G- ` 4 K5 B# S: r0 @ ~7 J; s# l7 s+ y
所谓适应症范围，通俗地说，就是能治什么病或缓解什么症状。
. q; y/ S1 N7 \' h- k
D; U9 X+ |4 v" U- r" i 温 罄 提 示
( Y, _% E& P( _ 根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》，参保人使用医保药品目录内药品发生的费用，满足以下条件，可由基本医疗保险基金支付：
* Q8 t" ?/ _# @$ S4 {; [8 X
; b. w2 }0 f: ~. D" [- @/ {
(一) 以疾病诊断或治疗为目的；
3 r c7 D+ Q/ j
(二) 诊断、治疗与病情相符，符合药品法定适应症及医保限定支付范围；
+ D$ ^$ J& J6 i) X
(三) 由符合规定的定点医药机构提供急救、抢救的除外；
! `5 Z$ m" u) a) D6 P$ N' J (四)由统筹基金支付的药品费用，应当凭医生处方或住院医嘱；
8 H9 J. s1 V' f# H
(五)按规定程序经过药师或执业药师的审查。
~: |$ g$ r" k) J, }2 b& K
5 d6 W. J8 u/ E; A+ J; l
人民医院很黑，1.7万只报销5千多
$ a8 Z; m' O+ T! f% o/ ?+ H, ~; _
8 V; Q! r$ k" |0 s& _; t
, X, q' Q+ A( \$ p, i& ^# M/ B 7 |. i3 k- c+ Y3 x3 r) v7 F
+ z6 j/ [7 [' ^5 V* M 
发表于 2024-9-13 17:57:43
