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有些药在医保目录为何不能报销？
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南通市医保局权威解答 % k, V7 L. W3 Q0 |1 x
+ E- m& c; y# h$ w一、非定点医药机构购药 ( E8 M4 V! J7 V" n! X8 Z7 \7 g3 p
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除急诊和抢救外，参保人员在非定点医疗机构就医发生的费用医疗保障基金不予支付。 2 q( S5 D; n0 t/ o! n# W0 S% X
% E! ?' P4 a! G( c$ g: E7 ?二、超出限定支付范围内的用药 ' `8 F3 x- s0 T7 {/ x4 V
5 e: k6 E6 _6 W: k# y在发布医保药品目录时，会在部分药品后面增加限定支付范围，如限儿童、限生育保险、限工伤等内容。只有参保人员在符合限定支付范围的情况时，医保才能报销。 9 K3 K6 Q% M/ a" i4 Y9 Z
- `; w" t1 N. Y; }2 a例如泊沙康唑肠溶片，医保药品目录规定限13岁和13岁以上重度免疫缺陷患者。也就是说，只有13岁及以上重度免疫缺陷患者使用这款药，医保才予以报销。
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, Q$ X! P) x* f O+ P$ c% B查询小工具：下载“南通医保”APP，点击右下方“政策解读”—“药品目录查询”，输入药品名称即可查询到该药品医保限定支付范围。
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三、超出药品说明书适应症的用药 + h6 i) \9 p" h9 X
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国家药监部门在批准药品上市时，都会核准该药品的适应症范围，生产企业要在药品说明书上明确，当超出适应症范围使用该药品时，虽然是目录内的药品，医保也是不予报销。 9 W+ x; f9 J" q( I/ G A
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所谓适应症范围，通俗地说，就是能治什么病或缓解什么症状。 G% r* t! x4 e. F9 l. [5 H
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温 罄 提 示
, L- W6 _6 U9 B {# \& }根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》，参保人使用医保药品目录内药品发生的费用，满足以下条件，可由基本医疗保险基金支付：
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3 ~/ D# X/ v6 G- i3 `& b& T- {' x(一) 以疾病诊断或治疗为目的；
8 D/ O! T( @8 R( _/ r(二) 诊断、治疗与病情相符，符合药品法定适应症及医保限定支付范围；
0 P( D5 }- {0 J |- }8 m. H(三) 由符合规定的定点医药机构提供急救、抢救的除外； + x: S9 Q$ G- ^" R7 G; d! [
(四)由统筹基金支付的药品费用，应当凭医生处方或住院医嘱； - _6 L9 a' {+ z/ T& `/ M
(五)按规定程序经过药师或执业药师的审查。 + m- h) c9 z' s( f5 E
2 o# X% m! \* O9 {% H人民医院很黑，1.7万只报销5千多
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发表于 2024-9-13 17:57:43