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随着我国医疗保障制度的不断完善
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6 [" q+ z. J% V# Z& w5 u+ A' _9 u医保保障的范围也进一步扩大 & O, E; b' u- E8 ?. o& v, u; x) X# Z
* o1 r2 K$ D9 a* ^0 ^但是并不是所有的费用 " ~$ e, a, Y3 P. I- `# ]3 n
# V2 Z/ g2 B- z6 G7 f# c$ ^都可以通过医保来报销 ( r& _, v, X K0 I9 s1 w$ T+ ^: Q4 y
% {- E8 c5 K: N2 b9 X) x影响医保报销的情形有哪些呢？
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' D. f! T9 B: D+ M0 M. K, g/ Y% F; \' o大家来了解一下 J4 G$ C2 P" {
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' j1 ~: k( U7 n1 ^) [1.医保目录以外的内容不报 . }6 G# K# b w3 _2 C: _
医保“三大目录”是医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录的统称。参保人员在定点医院发生的符合医保三大目录的相关医疗费用，医疗保险基金按规定予以支付。
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01医保药品目录 . k0 S6 b6 K* q- y( D
分为甲类和乙类。甲类目录里的药品可以全额纳入报销范围，之后按规定比例报销；乙类目录里的药品需要个人自付一定比例，剩下的部分纳入报销范围，再按规定比例报销。
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' P( E) B) P& s9 E9 P! [8 {7 C如：减肥药、解酒药、治疗不孕不育等药品不能报销。
+ d* X) {1 I, w) ?02诊疗项目目录 $ U& X; ?4 p# i0 M! f2 b" N; L( u
! s$ R5 ~2 I2 S4 D0 F3 J, a临床诊疗必需、安全有效、费用适宜且由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。 $ u8 d2 R4 W \( q4 p. B
" l6 B6 m( P7 W/ V如：挂号费、病历工本费、美容项目、整容项目等不能报销。 ( |) {. i& J/ ~8 u/ u# s( G
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0 k/ h2 d6 y1 q0 R2 @% P; I1 X03医疗服务设施范围目录 ' p4 C. i7 t2 Z6 T
定点医疗机构提供的，在接受诊断、治疗和护理过程中必须的服务设施。 6 G/ M; N7 C% k6 S! ?, s; A
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如：急救车、住院陪护费、洗理费和文娱活动费等不能报销。 4 f# ?% H! w6 N2 S& R
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: K6 F7 k8 N/ V% a" }) Q) I- D2.体育健身、养生保健消费、健康体检不报
& Y$ O" _* m2 A9 |医疗保险指的是因疾病/意外风险需就医治疗，那么不管是体育健身、健康体检，还是养生保健，都不属于治疗范畴，所以不予支付。
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: T1 S3 b2 u- [' W/ x+ Q* a" k b3.工伤事故不报
3 V7 `) e0 C2 Q5 H% d& \. J4 t' q在工作中发生事故，被认定为工伤的，由社会保险中的工伤保险予以报销，医保不再重复报销。 % w$ l. v! a' n" A! y
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4.第三方责任不报 $ }" G( k8 P$ J' E
什么是第三方责任呢? 就是由第三方原因导致且因第三方负责的情况，所产生的医疗费用等，医保不报。比如交通事故、打架斗殴等，其产生的医疗费用由相关的责任人来承担，那具体责任人则由相关部门/机构来认定，比如交警方/民警方等。如果不是第三方全责，先由第三方责任人按规定予以赔偿剩余部分医保按规定补差。如果不能明确第三方的身份，或者产生第三方逃逸/ 不承担责任的情况医保基金可先做报销处理，再找第三方进行追责。 9 H: A y, g: M" C- {4 e
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5.公共卫生服务不报 9 F7 J. H7 p$ k# `2 B) i
属于公共卫生的费用，医保不予报销。重大疾病、传染病（例如：结核、艾滋病）等的预防工作，免疫接种等项目属于公共卫生范围，应由公共卫生费用支出，医保不予报销。
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6.境外就医不报
8 }" q7 e; I1 B5 U5 Y医保是咱们国家的制度，所以针对境外就医所产生的医疗费用是不予报销的。 2 l% z7 ]: ?, {) R
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发表于 2024-8-6 17:14:53