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随着我国医疗保障制度的不断完善 : v+ r ?/ t* L# L
1 M0 V" p" i$ V! \& u医保保障的范围也进一步扩大
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但是并不是所有的费用
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都可以通过医保来报销 7 [7 F' v0 [6 d' c
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影响医保报销的情形有哪些呢？ 7 [: C0 J0 X+ t- ~! ]% M
& T7 `) U- P+ m& a大家来了解一下 ! e6 o& n: I$ x# |1 |, o
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1.医保目录以外的内容不报
" P5 ]& {, h% {2 n) _$ U' m医保“三大目录”是医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录的统称。参保人员在定点医院发生的符合医保三大目录的相关医疗费用，医疗保险基金按规定予以支付。
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01医保药品目录 ; L% K; \8 R5 N% D# ~
分为甲类和乙类。甲类目录里的药品可以全额纳入报销范围，之后按规定比例报销；乙类目录里的药品需要个人自付一定比例，剩下的部分纳入报销范围，再按规定比例报销。 ' m4 \$ y6 E: f8 ?6 Q; A
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如：减肥药、解酒药、治疗不孕不育等药品不能报销。
2 A( ?. \5 d o2 R a8 _+ ^/ D" O02诊疗项目目录
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! a0 X) B" n6 ]4 a+ b% R; V临床诊疗必需、安全有效、费用适宜且由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。 / b3 q$ B8 |) D3 f
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如：挂号费、病历工本费、美容项目、整容项目等不能报销。 . X! q O$ G) ?5 r% ]
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03医疗服务设施范围目录
* {1 a! H. U2 a. T定点医疗机构提供的，在接受诊断、治疗和护理过程中必须的服务设施。 / r0 R1 h8 c* q( B: F% _5 I
- \7 Q- T$ P Q9 g/ i$ D7 D如：急救车、住院陪护费、洗理费和文娱活动费等不能报销。
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2.体育健身、养生保健消费、健康体检不报 2 W6 r: h, K5 r$ z1 e: O0 ~4 l
医疗保险指的是因疾病/意外风险需就医治疗，那么不管是体育健身、健康体检，还是养生保健，都不属于治疗范畴，所以不予支付。 1 _( P4 G3 ?3 e3 x( y
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+ [1 f9 e# }1 K: o2 X9 y9 i3.工伤事故不报 & {8 |8 ~" a; I# A, h+ g7 z/ L
在工作中发生事故，被认定为工伤的，由社会保险中的工伤保险予以报销，医保不再重复报销。
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4.第三方责任不报 " e7 _: i8 G a- V4 G- w0 N6 f+ L
什么是第三方责任呢? 就是由第三方原因导致且因第三方负责的情况，所产生的医疗费用等，医保不报。比如交通事故、打架斗殴等，其产生的医疗费用由相关的责任人来承担，那具体责任人则由相关部门/机构来认定，比如交警方/民警方等。如果不是第三方全责，先由第三方责任人按规定予以赔偿剩余部分医保按规定补差。如果不能明确第三方的身份，或者产生第三方逃逸/ 不承担责任的情况医保基金可先做报销处理，再找第三方进行追责。 " b+ q6 T* h8 [
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5.公共卫生服务不报
4 L0 n0 `+ U4 h6 v; ^$ [% b, N9 }属于公共卫生的费用，医保不予报销。重大疾病、传染病（例如：结核、艾滋病）等的预防工作，免疫接种等项目属于公共卫生范围，应由公共卫生费用支出，医保不予报销。 2 e3 h, H( o$ o6 J' B! U
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6.境外就医不报
7 e: n+ S4 m+ ~0 D& B* D% l医保是咱们国家的制度，所以针对境外就医所产生的医疗费用是不予报销的。
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发表于 2024-8-6 17:14:53